Mögliche Muster: Schlaganfall, Schlaf
Problematische Muster: der ausländische Patient,
der potentielle Kläger
Orakel: Notwendige sind wahr,
mögliche wahrscheinlich
und problematische vorerst falsch.
das problematische Muster
Mögliche Muster: Schlaganfall, Schlaf
Problematische Muster: der ausländische Patient,
der potentielle Kläger
Orakel: Notwendige sind wahr,
mögliche wahrscheinlich
und problematische vorerst falsch.
das forensische Dilemma oder das Thalmann Paradoxon
Orakel: "Das Thalmann Paradoxon ist eine Ursache der Defensivmedizin"
Neurologische Prognose nach Reanimation
Orakel: gelten noch immer, auch unter Hypothermie
Mr. EvidenZ: sollten sich ändern
sie können keine gute Prognose vorhersagen
Sie können nicht jene gelb eingefärbten Patienten diagnostizieren, welche eine gute Prognose haben werden.
Orakel: Achtung für diese Patienten stellen sie eine Gefahr dar da sie nämlich bei einer falschen Prognoseerstellung diesen Patienten nicht gerecht werden. hier wird der Neurologe zu einem eigenen negativen Prognosefaktor.
avoid early prognostication in post-hypoxic encephalopathy today
"Mr. Evidenz": Während in den alten
Reanimationsrichtlinien mit dem 15:2 Rhythmus 40 % der Zeit keine Perfusion des
Gehirns, sondern Unterbrechungen durch die Ventilation stattfanden, kommt es
mit dem 30:2 Rhythmus nur mehr zu einer 13-prozentigen Unterbrechung der zerebralen
Perfusion, verursacht durch die Ventilation. Damit ist die Reanimation sehr zu
Gunsten der zerebralen Perfusion abgeändert worden. Dies ist wichtig, da die
Langzeitprognose vom zerebralen Outcome bestimmt wird. Die therapeutische
Hypothermie, welche sich seit 2002 als einzige neuroprotektive Therapie nach
posthypoxischer Enzephalopathie etabliert hat, ist ca. zehn Jahre später Teil
der Behandlungs Strategien der meisten Intensivstationen wobei es Länder
spezifische Unterschiede in der Geschwindigkeit der Implementierung gibt.
Obwohl diese Behandlungsstrategie seit
2002 bekannt ist, wurden die Guidelines der AAN aus dem Jahre 2006, welche die
Grundlagen der Prognoseerstellung darstellen mit Daten erstellt welche
vorwiegend aus der Zeit vor Einführung der therapeutischen Hypothermie stammen (Propac
Study, Zandbergen 2006).
Diese Guidelines können eine schlechte Prognose (CPC 1, CPC 2, Tod, persistent vegetative state, und schwere Behinderung) anhand der Hirnstamm Reflexe, des Vorhandenseins eines Status myoklonicus, der SSEP (EVP) und der NSE (neuron spezifische Enolase im Labor) mit einer falsch positiven Rate (FPR) von 0- 0,7 vorhersagen. Somit sind diese Richtlinien zur Erstellung einer negativen Prognose sehr gut.
Die therapeutische Hypothermie führt nun zur einem Unsicherheitsfaktor, welche dadurch ausgedrückt wird das die falsch positive Rate für all diese Tests nicht mehr 0 ist. Wir sind und also in der Aussage, dass der Patient eine schlechte Prognose haben wird nicht mehr ganz so sicher wie vor Einführung der Hypothermie.
Es gibt noch weitere Probleme: all diese Tests haben eine sehr geringe Sensitivität. Es gibt also Patienten welche normale Hirnstammreflexe, unauffällige SSEP und andere unauffällige Befunde zeigen und trotzdem eine schlechte Prognose haben werden. Diese Patienten können von Ihnen nicht sicher diagnostiziert werden und benötigen einen längeren zeitlichen Verlauf.
Zudem können sie in keiner Weise jene Patienten vorhersagen, welche einen guten Verlauf haben werden. So waren in der Propac-Studie nach einem Monat 7 Patienten mit einem guten neurologischen Outcome und 10 Patienten mit leichter Behinderung. Von 34 Schwerbehinderten Patienten verbesserten sich nach einem Jahr immerhin noch zehn Patienten. Diese besser werdenden Patienten können von Ihnen a priori nicht diagnostiziert werden, ganz im Gegenteil, hier wird der Neurologe welcher ja nur eine schlechte Prognose abgeben kann zur Gefahr, wenn er den Patienten zu früh als schlecht beurteilt. Demzufolge gibt es in einem Circulation Paper (Stub 2001) eine deutliche Empfehlung, welcher ich mich völlig anschließen möchte "Avoid early prognostication". Äußern Sie sich nicht negativ über eine Prognose vor dem 3. Tag, da eine entsprechende Prophezeiung sich sonst erfüllen könnte.Wenn Sie sich nicht sicher sind lassen Sie sich Zeit auch über den 3. Tag hinaus.
Diese Guidelines können eine schlechte Prognose (CPC 1, CPC 2, Tod, persistent vegetative state, und schwere Behinderung) anhand der Hirnstamm Reflexe, des Vorhandenseins eines Status myoklonicus, der SSEP (EVP) und der NSE (neuron spezifische Enolase im Labor) mit einer falsch positiven Rate (FPR) von 0- 0,7 vorhersagen. Somit sind diese Richtlinien zur Erstellung einer negativen Prognose sehr gut.
Die therapeutische Hypothermie führt nun zur einem Unsicherheitsfaktor, welche dadurch ausgedrückt wird das die falsch positive Rate für all diese Tests nicht mehr 0 ist. Wir sind und also in der Aussage, dass der Patient eine schlechte Prognose haben wird nicht mehr ganz so sicher wie vor Einführung der Hypothermie.
Es gibt noch weitere Probleme: all diese Tests haben eine sehr geringe Sensitivität. Es gibt also Patienten welche normale Hirnstammreflexe, unauffällige SSEP und andere unauffällige Befunde zeigen und trotzdem eine schlechte Prognose haben werden. Diese Patienten können von Ihnen nicht sicher diagnostiziert werden und benötigen einen längeren zeitlichen Verlauf.
Zudem können sie in keiner Weise jene Patienten vorhersagen, welche einen guten Verlauf haben werden. So waren in der Propac-Studie nach einem Monat 7 Patienten mit einem guten neurologischen Outcome und 10 Patienten mit leichter Behinderung. Von 34 Schwerbehinderten Patienten verbesserten sich nach einem Jahr immerhin noch zehn Patienten. Diese besser werdenden Patienten können von Ihnen a priori nicht diagnostiziert werden, ganz im Gegenteil, hier wird der Neurologe welcher ja nur eine schlechte Prognose abgeben kann zur Gefahr, wenn er den Patienten zu früh als schlecht beurteilt. Demzufolge gibt es in einem Circulation Paper (Stub 2001) eine deutliche Empfehlung, welcher ich mich völlig anschließen möchte "Avoid early prognostication". Äußern Sie sich nicht negativ über eine Prognose vor dem 3. Tag, da eine entsprechende Prophezeiung sich sonst erfüllen könnte.Wenn Sie sich nicht sicher sind lassen Sie sich Zeit auch über den 3. Tag hinaus.
Orakel: ein Tipp: Patienten im Status epilepticus können einen pathologischen Hirnstammstatus aufweisen welcher sich nach
Behandlung des Status normalisiert und somit als schlechter eingestuft werden kann als
er tatsächlich ist. Hier ist ein EEG und die Behandlung des Status epilepticus nötig.
Diese Patienten zeigen manchmal typische Augensymptome "Sie schauen ihre
Nasenspitze an, schauen nach unten, epileptischer Nystagmus,Hippus der Pupille".
Orakel: Das EEG wird in den kommenden
Guidelines eine wichtigere Rolle spielen.
Orakel: Die Prognoseerstellung könnte sich vom
dritten Tag (bisher) nach hinten verschieben.
Orakel: Die evozierten Potenziale bleiben vermutlich
gleich robust.
Thrombolyse oder keine Thrombolyse
Ein 49 jähriger Mann
kommt innerhalb 2 h nach Beginn der Symptomatik mit einem territorialen
Mediainfarkt rechts in die Ambulanz. Das klinische Bild: Schaut nach rechts, ist links gelähmt. In der Computertomographie zeigen sich
keine Infarktfrühzeichen, es besteht ein hypertenses
Media-Zeichen, neurosonographisch ist die A. cerebri media rechts im M1 Segment
verschlossen.
Im Labor besteht eine
Thrombozytämie mit 65.000 U/l.
In den Ausschlusskriterien der Thrombolyse, liegt
der der Wert ab dem eine Thrombolyse nicht mehr durchgeführt werden darf, unter
100.000 U/l.
Zeitlich sind sie
jetzt bei Stunde 2, Minute 30, eine Angiographie ist heute nicht möglich.
Angehörige sind
keine mitgekommen und können nicht erreicht werden.
- Thrombolysieren sie diesen Patienten außerhalb des Protokolls?
Beatmen oder Nicht-Beatmen?
Patient, 65 Jahre, Urlauber, ihnen nicht bekannt, bewusstlos mit Atem Insuffizienz im Schockraum.
Atemmuster und Blutgas Analyse: Intubation nötig. Ehefrau berichtet, dass der Patient einen Suizidversuch bei bekanntem Hirntumor durchgeführt habe, Schlafmittel und Antidepressiva vermutet. Arztbrief von peripherem Krankenhaus wird vorgelegt: Glioblastom. Von Ihnen geschäzte Prognose max. 6 Mo.-1 Jahr. Sie schildert Ihnen eindringlich, dass es eine Patientenverfügung gäbe in welcher intensivmedizinische Maßnahmen vom Patienten kategorisch abgelehnt werden.
Sie sagt, es sollten " keine sterbensverlängernden Maßnahmen" gesetzt werden und sie würde es wünschen wenn die Medizin dem Willen ihres Mannes stattgegeben könne. Sie ist verzweifelt aber glaubwürdig. Sie haben keine Zeit mehr..
- Würden Sie diesen Patienten beatmen ?
vestibulooculärer Reflex (VOR) vs visuelles System
Visuelles Folgen: 75 ms langsam
lost souls in stroke
 |
| Gespräch der Geister |
Ausschlusskrieterien: Gründe es nicht zu tun
alte Weine
 |
| Schema eines möglichen Musters |
Ich unterteile die Muster in notwendige, mögliche und problematische Muster (Beispiel siehe: der ausländische Patient).
Ein Muster ist ein Schema mit dem Sie mittels (einer Regel) ihre Eindrücke ordnen, ansonsten würden Sie ja ständig denken müssen und die Realität neu erfinden, so wie beim ersten Nachtdienst. Mit dem Alter nimmt diese Denkarbeit ab, die Mustererkennung nimmt zu, weswegen ältere Weine nicht immer die besten sind.
Vorurteile verändern die Wahrnehmung
rasch halten
mehr um die Reaktion des Gegners vorherzuahnen (Reaktionszeit: 8 ms),
als die Faust kommen zu sehen (Reaktionszeit: 75 ms)
Verlust einer wichtigen autobiographischen Begebenheit und Anfall
Herr F, 52 J, erzählte, dass er eine wichtige Begebenheit aus seinem Leben vergessen hatte.
Er konnte sich an die Promotion seines Sohnes nicht mehr erinnern. Er verneinte ausdrücklich Alkoholeinfluss an jenem Abend. In der Untersuchung war er klinisch neurologisch unauffällig. Da er beruflich sehr exponiert war, einigten wir uns vorläufig auf "Überlastung". Dies nahm er zwar als Erklärung an, ich spürte aber, dass er nicht wirklich daran glaubte, da er seine Arbeit seit vielen Jahren ausübte ohne sich wirklich überlastet zu fühlen. Eine cerebrale Bildgebung mittels MRT wurde vereinbart. Eine Woche später trat der erste Anfall auf mit starrem Blich, emotionellen Veränderungen und Verwirrtheit. In der MRT zeigte sich eine Signalalteration im mesialen Temporallappen.
Orakel: kognitives Defizit (Neugedächtnisstörung) + Anfall (Temporallappen) + Affektstörung
Va. limbische Encephalitis
Mr. EvidenZ:
• Paraneoplastische LE:
gegen intrazelluläre Antigene: Hu-,Ma-, CV2 / CRMP5-, Amphiphysin-Ak
„ Teratom-Enzephalitis“ (d. h. Enzephalitis assoziiert mit – überwiegend
ovariell lokalisierten – Teratomen bei jungen Frauen) und Antikörpern NMDA-Rezeptor-Untereinheiten
• Nichtparaneoplastische LE:
Serumautoantikörpern gegen spannungsabhängige Kaliumkanäle („ voltage
gated potassium channel antibodies“ , VGKC-Ak)
siehe DGN
Er konnte sich an die Promotion seines Sohnes nicht mehr erinnern. Er verneinte ausdrücklich Alkoholeinfluss an jenem Abend. In der Untersuchung war er klinisch neurologisch unauffällig. Da er beruflich sehr exponiert war, einigten wir uns vorläufig auf "Überlastung". Dies nahm er zwar als Erklärung an, ich spürte aber, dass er nicht wirklich daran glaubte, da er seine Arbeit seit vielen Jahren ausübte ohne sich wirklich überlastet zu fühlen. Eine cerebrale Bildgebung mittels MRT wurde vereinbart. Eine Woche später trat der erste Anfall auf mit starrem Blich, emotionellen Veränderungen und Verwirrtheit. In der MRT zeigte sich eine Signalalteration im mesialen Temporallappen.
Orakel: kognitives Defizit (Neugedächtnisstörung) + Anfall (Temporallappen) + Affektstörung
Va. limbische Encephalitis
Mr. EvidenZ:
• Paraneoplastische LE:
gegen intrazelluläre Antigene: Hu-,Ma-, CV2 / CRMP5-, Amphiphysin-Ak
„ Teratom-Enzephalitis“ (d. h. Enzephalitis assoziiert mit – überwiegend
ovariell lokalisierten – Teratomen bei jungen Frauen) und Antikörpern NMDA-Rezeptor-Untereinheiten
• Nichtparaneoplastische LE:
Serumautoantikörpern gegen spannungsabhängige Kaliumkanäle („ voltage
gated potassium channel antibodies“ , VGKC-Ak)
siehe DGN
PFO
Ein Patient schilderte ihnen eine Schwäche der rechten Hand in der Dauer von wenigen Minuten. Im MRT finden Sie kleine embolische Infarkte im korrespondierenden Mediaterritorium. Wenn der Patient eine hochgradige Karotisstenose kontralateral oder ein Vorhofflimmern aufweist, befinden sie sich in ihrer Annahme dass diese Ursachen für die Symptomatik darstellt auf dem gesicherten Boden der TOAST-Kriterien. Es besteht also eineUrsache- Wirkungs Beziehung wobei zwischen Ursache und Wirkung eine Regel Beziehung besteht (arterio-arterielle Embolie, Kardioembolie). Wenn der Patient jedoch keine entsprechenden Veränderungen aufweist und nur ein persistierendes Foramen ovale gefunden wird besteht zwischen dem persistierendem Foramen ovale und dem embolischem Schlaganfall keine Ursachen-Wirkungs Beziehung. Somit befinden sie sich auf dem Meer des Scheins und der Vermutungen. Da sie keinen gesicherten Boden unter sich finden, müssen sie sich auf Wahrscheinlichkeiten berufen. Egal wie sie argumentieren eine empirisch gesicherte Aussage ob der Schlaganfall paradox embolisch mittels des PFO zu Stande kam gelingt ihnen nicht immer. Diese ihre Unsicherheit soll dieses Bild als darstellen.
Time matters in Alcohol Withdrawal Seizures
Die Rettung brachte Ihn in die Ambulanz, er hatte eine Beule und war alkoholisiert.
1 h nach Eintreffen trat der erste Grand-mal Anfall auf.
Es bestand die Vermutung eines Entzugs Anfalles.
Orakel: "aber der Patient war nicht im Entzug, auch wäre die Wartezeit von 2 h beim nicht-alkoholisierten Alkoholiker nicht ausreichend lang gewesen. Somit lag eher eine andere Ursache vor"
Die Bildgebung zeigte ein frisches epidurales Hämatom und eine ältere frontale Hirnblutung.
Orakel: " Time matters in Alcohol Withdrawal Seizures"
Bildgebung?
Die junge Dame war gestürzt. Rasch schwoll ihr Auge zu. Ob sie kurz bewusstlos gewesen war, konnte uns niemand mitteilen. Sie selbst verneinte eine Bewusstlosigkeit. Die Pupille, die Bewegung des Auges und der Bulbus waren aufgrund der Schwellung nicht mehr untersuchbar. Trotz der Strahlenbelastung wollten wir in diesem Fall eine CT-Bildgebung, da das Auge, der Sehnerv, die Orbita und das Gehirn nicht sicher beurteilbar waren.
Orakel: eine unauffällige Beurteilung der Opto- und Pupillomotorik bevor das Auge komplett zu geschwollen war, hätte vermutlich zu keiner bildgebenden Untersuchung geführt.
Mr. EvidenZ: "Time matters in Neuro Status"
Mr. EvidenZ: "Time matters in Neuro Status"
das klinische Bild - take home
Aortendissektion & Neurologie
 |
| see whole Image about neurological symptoms in Typ A aortic dissection |
In der Klinik: unspezifische EKG Veränderungen, das Labor war noch ausständig, die zerebrale Bildgebung war unauffällig. Er selbst wiederholte immer wieder "wo er denn sei, wie er hierhergekommen wäre, usw."einzig der Blutdruck war auffallend niedrig mit 90 zu 60 mm HG.
Orakel: transiente globale Amnesie (TGA) !
Mr. Evidenz: wodurch bedingt?
Orakel: körperliche Anstrengung, Blutdruckentgleisung.
Mr. Evidenz: und warum der niedrige Blutdruck gegen Ende
Orakel: vasovagal im Anschluss an die Anstrengung, und Dehydratation.
Mr. Evidenz: denkbar
Durch die Anamnese und die unspezifischen EKG Veränderungen wurden die Herzenzyme und das D-Dimer mitbestimmt.
Bei deutlich erhöhtem D-Dimer wurde ein Thorax CT zum Ausschluss einer Pulmonalembolie (klinisch unwahrscheinlich, normale Sättigung, keine Tachykardie) durchgeführt.
Diese zeigte eine ausgedehnte Aortendissektion mit Mitbeteiligung der Supraaortalengefäße.
Mr. Evidenz: die Aortendissektion ist selten, neurologische Komplikationen sind jedoch nicht so selten. Meist betreffen sie Schlaganfälle, diese Patienten können häufig nicht sprechen, hier spricht der Monitor und die Gesamt Konstellation zu Ihnen und zeigt einen tachykarden gestressten Patienten. Unser Patient hatte einen normalen Herzrhythmus. Es gibt jedoch auch transiente globale Amnesie als mögliches neurologisches Symptom einer Aortendissektion.Auch diese Patienten können ihre Anamnese nicht richtig gut schildern.
Orakel: er hat nie von Schmerzen berichtet!
Mr. Evidenz: vielleicht hat er sie vergessen?
Orakel: neurologische Symptome + niedriger Blutdruck = denk ans Herz
Mr. Evidenz: obwohl wir das ständig in unseren Vorträgen sagen, vergessen wir's dann wenn das klinische Muster stärker als die Regel imponiert (Motto: alles klar). Muster A > Regel B = möglicher Fehler. Die klare Präsentation der globalen transienten Amnesie in Kombination mit einer denkbar möglichen Erklärung für den Blutdruck führte zu keiner primären Abklärung des Herzens ( Regel: bei niedrigem Blutdruck ans Herz denken wurde verletzt) sondern über das Labor indirekt zum Ziel. Dieses Netz wurde von mehreren Seiten gewebt.
Orakel: sometimes luck is on our side
Mr EvidenZ: niedriger Blutdruck!
see whole Image about neurological symptoms in Typ A aortic dissection
relevante Literatur: Gaul, Stroke 2007
Zufallsmedizin
asymptomatische Karotisstenose
asymptomatisches Aneurysma
Meningeome
Zysten
white matter lesions
Warum, Was und Wann behandeln?
das Ding an sich
 |
- a priori: die für uns (Mediziner) in einem Begriff innewohnende Bedeutung
- analytisch: Teilaspekt des Begriffs, Zergliederung
- synthetisch: Erweiterung des Begriffs durch Erfahrung oder die Vernunft
(synthetisches) Wissen, welches durch die Erfahrung gewonnen wurde, veranlasst uns verschiedene Interventionen zu erwägen.
Dabei führen die der "Pathologie" innewohnenden Eigenschaften (analytische Teilaspekte) nicht zwingend zu solchem Handeln, so dass die synthetische Erweiterung der Eigenschaften außerhalb des "Aneurysmas an sich" zu Handlungen führt, die nicht immer, die der Pathologie innewohnenden Eigenschaften, sondern die in unserer Vorstellung liegenden Erwartungen (Ängste) behandelt.
Orakel: In diesem Fall behandelt die Medizin sich selbst .
Quelle der Betrachtung
Intoxikation ohne Bewußtseinsstörung
Ist der Patient gefährdet?
wie überzeugen sie in zur nötigen Mitfahrt
- durch Empathie?
- durch den Amtsarzt?
-...?
Erfahrung verändert
Aus ihrer jahrelangen Erfahrung haben sie scheinbar folgendes gelernt: wenn Herr F mit Intoxikation in die Klinik kommt, ist die cerebrale Bildgebung unauffällig und er selbst verlässt in wenigen Stunden das Krankenhaus.Über die letzten fünf Jahre hatte diese Abfolge ihre Gültigkeit. In diesem Fall, werden sie, weil es immer so war, auch dieses Mal daran glauben. Dieser Analogieschluss ist immer falsch aber er passiert uns allen. Die Veränderung ihres Verhaltens, durch die jahrelange Erfahrung, besteht manchmal im Unterschätzen der Bedrohung des Patienten. Wechselnde Dienstmannschaften, neue Sozialarbeiterinnen (wie unten beschrieben) oder Gespräche mit Kollegen über den Patienten führen zu neuen Ideen und neuer Neugier.
You Tube Video zum Thema
rezidivierende Kopfschmerzen
- Warum kam er immer wieder wegen heftiger Kopfschmerzen und dieses Mal mit einer SAB?
sentinel headache for the patient = headache for the doc
Sentinel Headache (warning leak, minor leak) sind Kopfschmerzen, welche der Subarachnoidalblutung vorausgehen und ein Warnsymptom für diese darstellen könnten.
Orakel: tatsächlich ist es mir noch nie gelungen diese Art des Kopfschmerzes vor der Blutung zu diagnostizieren, die klinische Charakteristik ist nicht ganz typisch, die Beschwerden können auch in der Bandbreite normaler Kopfschmerzen liegen.
Mr. Evidenz: In der Arbeit von Jürgen Beck im Stroke 2006 werden diese Kopfschmerzen als heftig, plötzlich und über 1 h anhaltend beschrieben, welche jedoch nicht zur Diagnose der Subarachnoidalblutung führten.
Orakel: diese Art des Kopfschmerzes würde primär als Subarachnoidalblutung angesehen, und mittels Bildgebung /Lumbalpunktion abgeklärt werden.
Mr. Evidenz: ..so ungenau die klinische Beschreibung dieses Kopfschmerzes auch ist, er wird doch von15-60 % der Patienten welche mit Subarachnoidalblutung aufgenommen werden retrospektiv beschrieben.
drxmarylle: sentinel headache = headache for the patient and the doc
"The clinical significance and pathophysiology of an sentinel headache have been a matter of debate.
The proposed explanations for an SH range from changes in the wall of the aneurysm without rupture or rupture of an intracranial aneurysm causing minor SAH to “recall bias,” which is completely unrelated to SAH. Beck, 2006
Reblutung bei SAB
Orakel: Symptomatische intrakranielle Aneurysmen welche zu einer Subarachnoidalblutung geführt haben müssen versorgt werden.
Mr. Evidenz: Richtig, die Reblutungsrate beträgt 4 % in den ersten 24 h wenn man eine konservative (ältere) Schätzung heran zieht.
Es werden aber generell Reblutungsraten je nach Studie zwischen 1,7 % in der ISAT Studie, 9,7 % bei Beck et al. und bis zu 17 % bei Fujii et al gefunden.
Orakel: eine schnell mögliche Versorgung ist somit essentiell.
Mr. Evidenz: logisch, jedoch wir erinnern uns ca. 4 % Reblutung in 24 h, demnach werden 96 % bis morgen Früh nicht mehr bluten. Kann die Versorgung also in dieser Nacht mit einer vertretbarem Komplikationsrate durchgeführt werden, dann ist alles in Ordnung. Ansonsten "speed also kills" beim falschen Team zur falschen (Nacht-) Zeit.
Orakel: gibt es eine Patientengruppe welche besonders für eine Reblutung gefährdet ist?
Mr. Evidenz: es gibt Hinweise, dass Patienten mit Warnungskopfschmerz "sentinel headache" vor der Subarachnoidalblutung, eher zu Nachblutungen neigen (Beck, Stroke 2006 ), sowie natürlich jene mit größeren oder multiplen Aneurysmen.
Orakel: Warum diagnostizieren wir den Warnungskopfschmerz meistens retrospektiv?
Mr. Evidenz: meinerseits gibt es keine genaue klinische Beschreibung oder Charakterisierung dieses Kopfschmerzes. Dass es sich um einen Gefäßschmerz im Rahmen der Vergrößerung des Aneurysmas handelt ist eine (gute) Vermutung.
Orakel: Die Kopfschmerzen der Blutung dagegen werden als heftig "wie noch nie" vom Patienten beschrieben und sind somit als Index Symptom leichter identifizierbar . Demgegenüber sind die Warnungskopfschmerzen oft geringere Intensität , führen nicht immer zum Arzt und werden deshalb nicht berichtet, übersehen oder führen zu keiner Bildgebung.
Mr. Evidenz: Der Warnungskopfschmerz kann leider übersehen werden aber trotz der heftigen Kopfschmerzen bei Subarachnoidalblutung gibt es auch hier Patienten die nicht diagnostiziert werden.
In bis zu 5 % der Fälle wird die Diagnose nicht gestellt. Die häufigsten Fehldiagnosen stellen Migräne, einfache Nackenschmerz, oder arterielle Hypertonie dar.
Orakel: wie die meisten akuten neurologischen Erkrankungen haben auch diese Patienten einen erhöhten Blutdruck...
Mr. Evidenz: ...durch die SAB bedingt.
Mr. Evidenz: Bei der Subarachnoidalblutung gibt es zahlreiche Hirn-Herz Interaktionen. Es finden sich viele EKG Veränderungen sowie (seltener) Herzinfarkt ähnliches EKG, regionale Wand Bewegungsstörungen in der Echokardiographie bis zum Herzkreislaufstillstand. Alles das kann die SAB verursachen.
Orakel: sollen wir also bei jedem Herzkreislauf Stillstand an die Subarachnoidalblutung als mögliche Ursache denken?
Mr. Evidenz: wenigstens dran denken.
Thalamus
Thalamus = Denken+Wollen+Fühlen
 |
| die thalamische Kaffeebohne |
asymptomatische Aneurysmen
Orakel: vielleicht ist die aneurysmatische Subarachnoidalblutung und das asymptomatische Aneurysma das wir zufällig entdecken etwas Verschiedenes. Vielleicht sollten wir mehr die Risikofaktoren die zur Blutung führen erforschen und behandeln und weniger die kleinen Aneurysmen verschließen. Behandeln wir unsere Angst vor der Blutung?
Mr. EvidenZ: wilde Vermutungen, no evidence
Zunahme der Versorgung asymptomatischer Aneurysmen
 |
| Huang Stroke 2011 |
Zunehmend werden Aneurysmen gecoilt und weniger geklippt.
Trotz fallender Sterblichkeit auf 1,1 % (in-hospital) ist diese nicht 0.
Wie viele Blutungen wurden durch dieses Vorgehen wirklich verhindert?
Hemiparese und vertikale Optomotorikstörung
- Was schreiben sie auf die CT- Zuweisung?
Last Call for a try..
Orakel.: ach du meine Güte sagte der alte Wolf...
Mr. EvidenZ: Thalamus ICH...
Orakel.: ach du meine Güte sagte der alte Wolf...
Mr. EvidenZ: Thalamus ICH...
TIA ist nicht wirklich teuer
Schlaganfallrisiko nach TIA
die 50-90% Angaben beziehen sich auf Angaben bei 50-90% Karotisstenosen
= symptomatisiche Karotisstenose
Verhinderung der Behinderung
echoarmer Plaque what else
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| echoarmer Plaque |
Orakel: "echoarmer homogener regulärer Plaque in der ACI = Cholesterinplaque, Beginn mit Statintherapie"
Mr. EvidenZ: bei 10 % LDL Reduktion: Relative Risikoredution zur Primärprevention des Schlaganfalles um 13,5 %
"Although the association between lipid concentrations
and risk is weaker for ischaemic stroke than for myocardial
infarction, lipid modifi cation is still import ant in both
primary and secondary prevention of stroke".
Rothwell, Lancet 2011
alles klar soweit
EBM : some criticisms
Although rules are not always correct, life would surely be chaotic and unstructured without them. .......I m not much troubled that some, if not many, of the rules will proven wrong, or at least imprecise and partially incorrect L.R.Caplan
soporös - sonst nichts
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| click to enlarge |
Keine Außenanamnese. Keine sichere Optomotorikstörung, beide Pupillen gering anisokor, keine sichere Lichtreaktion. Auf Schmerzreiz geringe Bewegung bei der oberen Extremitäten, ungerichtet, keine Bewegungsschablonen, kein Babinski. Es bestand kein Zungenbiss, keine Petechien, keine Verletzungszeichen, kein Fieber, kein Unterzucker, kein C2. Herzkreislauf stabil, Atmung ausreichend, Intubation nicht notwendig. CT nativ unauffällig.
- Was schließen Sie aus ?
komisch & schief
Ich wußte nicht sofort warum er da war, er auch nicht genau. Nur die Frau war beunruhigt.Orakel: "der mediane Thalamusinfarkt kann starke Gegenübertragung im Neurologen auslösen mit Abwehr und sogar Ablehnung. "Was will dieser Patient überhaupt, warum ist er da, warum gibt er so beiläufige Antworten". Augensymptome können dann helfen die Neurologie doch noch zu entdecken".
Schief
 |
| Urlaub |
Ich, 45 J, öffnete die Augen: die Insel und der Horizont waren schief.
Alles hing nach rechts unten.
Ich war müde.
Wo ist die Läsion?
First Call, just try
Tip
noch ein Tip
Thrombolyse = Choreographie
Rein philosophisch gesehen, ist das Dreierduell eine unlösbare mentale Aufgabe. Die Frage lautet: Soll man handeln oder warten. Denken Sie selbst darüber nach, wie sind sie veranlagt.
Jede Option kann falsch sein, es gibt keine Lösung, es sei denn, sie wissen als einziger, dass einer der anderen zwei keine geladene Waffe hat (das wusste der Sieger).
Der Beitrag signalisiert das ewige Dilemma: was tun?
Wobei darin das WAS und das TUN vorkommt. Beides stellt ein Problem für sich dar. Wobei der eine Teil durch ihr Wissen der andere durch ihren Charakter beeinflußt wird.
Orakel: " in der Thrombolyse ist derjenige, der zu jeder Zeit (vorher und nacher) die Information über den Zustand des Gefäßes hat (Media offen, Media verschlossen) im Vorteil."
Orakel: "...dies ist der vaskuläre Ultraschaller"
Mr. EvidenZ: "Ein ischämiebedingtes Sterben der Neurone um 1,9 Millionen pro Minute setzt ein rasches Erkennen des Schlaganfalls, die Wahl des richtigen Krankenhauses durch den Notarzt (ein Haus das auch behandeln kann) und die rasche Therapie (door-to-needle- time) durch den Behandler voraus."Time matters in stroke". Verschiedene Zentren berichten über verschiedene Zeiten der door-to-needle-time (Eintreffen des Patienten bis Beginn der Thrombolyse) wie 25 min in Erlangen, Deutschland; 29 min in Busan, Korea, 38 min in Bergen, Norwegen, 60 min und darüber in Amerika. Die Rekanalisation und NNT (number needed to treat) ist deutlich besser wenn innerhalb der goldenen ersten Stunde behandelt wird, erfahrungsgemäß aber lassen sich Ärzte mehr Zeit, wenn der Patient sehr früh kommt. Da die Therapie für 3 h zugelassen ist und in der ECASS 3 Studie bis 4,5 h einen Benefit gezeigt wurde, kann der Eindruck entstehen, dass man bis zu 4,5 h Zeit hätte".
Orakel: "Während der Patient also in der vergoldeten ersten Stunde kommt, addiert sich häufig eine weitere Stunde im Krankenhaus dazu, die so genannte vergeudete zweite Stunde. Sie haben 20 min Zeit, das sollte das Ziel eines "Strokedienstes" sein."
Mr. EvidenZ: "In einer Stunde sterben 120 Mio Neurone, 830 Milliarden Synapsen, 714 km Myelinfasern und sie altern um 3,6 Jahre".
Mr. EvidenZ: "Sie haben in diesem Duell jedoch nicht nur die Wahl ob und wie rasch sie intravenös behandeln, sondern auch zwischen zwei weiteren derzeit noch experimentellen und nicht zugelassenen Methoden: der arteriellen und der mechanischen Thrombolyse".
Orakel: "Ein hyper-akutes Management wäre zum Beispiel die intravenöse Thrombolyse in der goldenen Stunde 1 und abhängig von der klinisch und auch sonographisch überwachten Rekanalisation (Arzt bleibt beim Patienten, "its-not-over-yet"), die intraarterielle und/oder mechanische Lyse begonnen in Stunde 2-3.Während sie für die intrvenöse Lyse nur eine speziell geschulte Pflegekraft als Hilfe benötigen (stroke-nurse) und nur wenig rasch abwicklebare Diagnostik in Anspruch genommen werden muss (CT, Labor, EKG), ist die Organisation der intraarterielle Lyse komplexer. Hier müssen mehrere Berufsgruppen und Disziplinen an einem Strang ziehen und sich an diese "..es streben 1,9 Millionen pro Minute" erinnern (Schulung, Motivation, SOP). Die Aufgabe des Schlaganfalldienstes ist deren Choreografie d.h. sie geben den Startschuss, legen das Programm fest, motivieren die Tänzer und überziehen den Spielplan nicht. Aus meiner Erfahrung benötigen sie dafür zwei Menschen, wobei einer alle klinischen Aktivitäten setzt (der jüngere und schnelle) und der andere nur mehr organisiert (der ältere und seriöse mit den guten Kontakten).
Mr. EvidenZ: "Zu teuer? Überlegen Sie sich wie teuer ein Patient, mit 50 Jahren und Media Thrombose, welche nicht aufgegangen ist, in den nächsten 20-30 Jahren wird. Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache in Industrieländern und die teuerste Erkrankung überhaupt".
Orakel: "Thrombolyse = Choreographie"
Mr. Evidenz: "Sparen sie keine Spieler ein, vermeiden Sie Spielplan Überschreitungen"
in stroke be quick
pro Sekunde sterben 32.000 Neurone,
sie verlieren 8,7 h ihres Lebens.
pro Minute sterben 1,9 Mio. Neurone,
oder 3 Wochen...
...drei Möglichkeiten, alle Varianten.
Saver, 2006
medical drawings for patients
Vor allem bei ausländischen Patienten kann die Zeichnung hilfreich sein, um Symptome in ihrer Chronologie richtig darzustellen. In der richtigen Reihenfolge dargestellt, wird dann ein Schwindel zur Basilarismigraene. Die gezeichneten Endprodukte sind teils bizarr und nicht jeder Patient kann immer etwas damit anfangen. Manche möchten die Bilder gemailt bekommen, nur wenige ignorieren sie. Letztlich habe ich nie den Wert der medizinischen Illustration für Patienten evaluiert. Im Gegensatz dazu, kann medizinisches Zeichnen in der Fortbildung, selbst bei geringer künstlerischer Qualität, sicher hilfreich sein.
Paresen
Später erinnern Sie sich an alle Ausnahmen und werden unsicherer.
Spezielle klinische Zeichen wie die Hyper Extension der Grundgelenke (Souques' interosseous phenomenon) oder das Digiti quinti Zeichen suggerieren für kurze Zeit eine neuerliche Sicherheit durch scheinbares Wissen, bis auch diese wieder verschwindet.
Welcome in the ring.
Neuritis bis zum Morgengrauen
- Passagere Neuritis? gibts das?
- Menière ohne Ohrsymptome?
- Hirnstamm TIA?
....
Dialog eines kleinen Dilemmas.
Schwindel
"Hat die Umgebung sich um sie herum gedreht?", die klassische Schlüsselfrage in der Schwindelabklärung. Empfindet der Patient durch die Störung des vestibulooculären Reflexes eine Scheinbewegung der Umgebung. Durch Bejahung dieser Frage vermuten sie einen vestibulären Schwindel. Anhand des zeitlichen Verlaufes differenzieren sie weiter typische peripher vestibuläre Störungen:
Attacken beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel,
Dauerdrehschwindel bei der Neuritis vestibularis
und Stunden anhaltend mit Ohrsymptomen beim Morbus Meniere.
Zentral vestibuläre Störungen werden häufiger nicht als typischer Drehschwindel sondern als Schwankschwindel und Gangunsicherheit beschrieben. Vor allem die Gangunsicherheit als Zeichen der Koordinationsstörung bei zerebellären Pathologien wird nicht als Drehschwindel sondern als Schwindelgefühl und Gangunsicherheit beschrieben.
Orakel: alles nicht immer so klar.
1. im Anschluss an die Drehschwindelattacken verspüren Patienten mit benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel häufig noch Stunden bis den ganzen Tag anhaltend ein unspezifisches Schwindelgefühl und Gangunsicherheit. Manche schildern nur diese Symptomatik.
2. Es gibt Patienten mit Kreislaufregulationsstörungen welche Drehschwindel beschreiben.
3. Natürlich gibt es auch Patienten mit Hirnstamm Infarkten welche Drehschwindel" es dreht sich" im Sinne einer Pseudoneuritis angeben. Die Infarkte oder Entzündungen des Hirnstamms (MS) können am Eintritt des Nervus vestibularis in den Hirnstamm lokalisiert sein.
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