SAH & pregnancy

Aneurysm rupture in normal pregnancies: 8% ruptured in the first 3 months, 22% in the next 3 months, 59% between the seventh and tenth month, only 3% during labor, and 8% in the puerperium.

..but bleeding from aneurysms and vascular malformations account for 25% to 35% of intracranial hemorrhages during pregnancy.

Zufallsbefund: intracranielles Aneurysma

Sie müssen 200-300 MRT Untersuchungen durchführen, um ein asymptomatisches intracranielles Aneurysma zu finden (number needed to scan 280). Dies dürfte Ihnen im Verlauf Ihrer Tätigkeit als Neurologe mehrmals gelingen. Wie indiziert war diese Bildgebung?

Zufallsbefund eines intracerebralen Aueurysmas

Mr. Evidenz: " Die 2003 publizierten prospektiven Daten der „International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms“ (ISUIA) bleiben die wesentliche Basis der folgenden Empfehlungen" .  DGN Leitlinien


Orakel: "Diese Studie bleibt also die Basis für Entscheidungen trotz zahlreicher Kritikpunkte (siehe Raymond).


Mr. Evidenz: " Für asymptomatische intrakranielle Aneurysmen der vorderen Zirkulation < 7 mm Maximaldurchmesser ohne stattgehabte Subarachnoidalblutung aus einem anderen Aneurysma kann keine generelle Behandlungsempfehlung gegeben werden" .  DGN Leitlinien


"For example, the risk of haemorrhage from most unruptured aneurysms seems to be low

yet the risk of death and stroke from interventional treatment is sizeable".  BMJ 2009

Orakel: "Während also das Rupturrisiko kleiner Aneurysmen über einen längeren Zeitraum (10Jahre) nicht bekannt ist, ist das Behandlungsrisiko je nach Methode (Klipping>Coiling) genauer definiert und vom Patienten akut zu tragen.

Mr. Evidenz: "Eine Empfehlung zur Beobachtung eines Aneurysmas beinhaltet die Durchführung von Kontrolluntersuchungen, wenn möglich mittels MR-Angiographie. Änderungen von Aneurysmagröße oder -konfiguration sollten zur erneuten Prüfung einer Behandlungsindikation führen".  DGN Leitlinien


Orakel: "Die Dauer der Kontrollen und deren Intervalle können jedoch nicht definiert werden" 


"However, awareness of the presence of an unruptured intracranial aneurysm might lead to better
modification of risk factors and potential benefits from interventional treatment".  BMJ 2009

Orakel: "Der einzig wirkliche Benefit dieser Patienten mit zufällig entdeckten intracraniellen Aneurysmen (<7mm) liegt vermutlich darin, dass ihre Risikofaktoren (Blutdruck, Rauchen, Alkohol) noch genauer kontrolliert werden sollten, wodurch sie einen zukünftigen kardiovaskulären Gewinn haben könnten.

 Aus eigenere Erfahrung belasten die seriellen MRT Untersuchungen die Patienten nicht, die Einstellung der Risikofaktoren insbesondere des Rauchens gelingt jedoch nicht wirklich, da in der Bildgebung das Aneurysma in der Regel gleich bleibt, und somit ohnehin "alles paßt". 

Mr. Evidenz: "eine Studie die einen interventieonellen und einen konservativen Weg beinhaltet wird bei asymptomatischen Aneurysmen gerade durchgeführt".  siehe TEAM study

Zufallsbefund eines intracerebralen Aueurysmas

"In our study, all but three aneurysms were smaller than 7 mm, and all but two were located in the anterior circulation. The reported risk of rupture for aneurysms of this size in the anterior circulation over a period of 4 years is 0%. Therefore, persons in our study with aneurysms of the anterior circulation that were under 7 mm in diameter were not referred for follow-up or medical treatment". 
Incidental Findings on Brain MRI in the General Population. NEJM 2007

• Orakel: "keine Kontrollen bei Aneus in der vorderen Zirkulation < 7mm, mutig&konsequent"

"In conclusion, we have shown that 10% of aneurysm followed by serial MRA will enlarge over a period of approximately 4 years and that original aneurysm diameter as measured from MRA source images is an independent predictor for enlargement.
Aneurysms > 8 mm in diameter were particularly likely to enlarge".
Frequency and Risk Factors Intracranial Aneurysm Enlargement on Serial Magnetic Resonance. Stroke 2008

• Orakel: "wenn gefunden wachsen 10% der Aneurysmen in 4 Jahren. Also: Einer von 10"

"We found that traditional risk factors for aneurysm formation and rupture such as female gender, smoking, and
hypertension were not associated with enlargement. Aneurysm growth might be a separate process from formation and rupture".
Frequency and Risk Factors Intracranial Aneurysm Enlargement on Serial Magnetic Resonance. Stroke 2008

• Orakel: "...but finally rupture out of the blue!?"

Warning bleeding in SAB ?

Die Patientin, 65 jährig, schilderte am Telefon geringe Kopfschmerzen. Die jährlichen Verlaufskontrollen des Art. com ant. Aneurysmas von 2 mm Größe zeigten über die letzten 2 Jahre keine Progredienz. Die Bildgebung war wegen Tinnitus durchgeführt worden, als Zufallsbefund kam dann das kleine Aneurysma zur Darstellung. Wir hatten ihr erklärt, dass neu aufgetretene heftige Kopfschmerzen, sie in die Notambulanz führen müsse. Die aktuellen Beschwerden waren nicht stark jedoch "anders" als ihr bekannt. Ein typischer heftiger Kopfschmerz hinweisend für eine SAB bestand nicht, und doch die Kopfschmerzen beunruhigten sie, nicht zuletzt wegen der regelmäßigen Kontrollen und Hinweise.

Im Telefonat fragte sie wie rasch ein 2 mm großes Aneurysma pro Jahr wachsen könne?


siehe auch: Wermer 2006
siehe auch: Burns 2009

Migraene & Aneurysma

siehe auch: Wermer 2007

siehe auch Toshihiro 2009

siehe auch: Makoto2010

Migraene & Aneurysma

F rank, 30 jährig, kam wegen der ihm bekannten halbseitigen pulsierenden Kopfschmerzen, welche seit dem 16. Lebensjahr bestanden, einmal pro Monat auftraten und gelegentlich mit Sehstörungen verbunden waren. Neu war eine einmalige Episode mit Sprachstörung im Rahmen der visuellen Aura. 
In der durchgeführten Bildgebung mittels MRT und MRA zeigte sich ein 3 mm großes Mediabifurkationsaneurysma links.

Weiteres Procedere?

..führen zu Fragen

siehe auch Vernooij 2007

Zufallsbefunde...

Migraene & Cavernom

F rank, 30 jährig, kam wegen der ihm bekannten halbseitigen pulsierenden Kopfschmerzen, welche seit dem 16. Lebensjahr bestanden, einmal pro Monat auftraten und gelegentlich mit Sehstörungen verbunden waren. Neu war eine einmalige Episode mit Sprachstörung im Rahmen der visuellen Aura. In der durchgeführten Bildgebung mittels MRT zeigte sich ein Cavernom (ca. 1cm) frontoparietal links mit Hämosiderinrand ohne begleitendes Ödem.

                                                  

• Orakel: "Keine Blutung, keine weiteren bildgebenden Kontrollen da keine Konsequenz ableitbar ist".

Einverstanden?

siehe auch Rustam Al-Shahi Salman 2008
siehe auch Batra 2009

Extrawork for stroke

B ei Schlaganfall und niederem Druck = Cave!

Sono-workup ala xmarylle (kein offizielles Protokoll)

Siehe auch:  Cardiac workup of ischemic stroke

Wenn der Monitor mit Ihnen spricht

H err A., 69 jährig, kam mit einer plötzlich aufgetretenen Hemiparese links im Lyse-Fenster zu uns. Trotz der vorwiegend rechts hemispherischen Symptomatik war der Patient aphatisch. Bei Hemiparese links und Aphasie wurden zwei Herde (embolisch) oder eine Linkshändigkeit vermutet. Das Labor war unauffällig, es bestanden keine Entzündungszeichen. Es fand sich kein Zungenbiss, kein Hinweis für ein Anfallsgeschehen. Auffallend am Monitor war der niedrige Blutdruck 100/60 mm Hg und die Tachykardie 140-160/min. Der Patient war motorisch sehr unruhig, die Pupillen auffallend weit. Er war  stark gestresst. Es wurde bei sonographisch voller Blase ein Blasenkatheter gelegt, welcher zu keiner Besserung führte. Nach Dormicum Vendal kam es zu einer geringen Besserung der Unruhe. Die nun akut durchgeführte Bildübung war cerebral unauffällig. Der Patient wurde nicht lysiert. Warum?

beschwerdefrei

D ie zufällig entdeckte "Optomotorikstörung" war asymptomatisch.

Es bestanden keine Doppelbilder, .

Wie heißt dieses klinisch Bild?

"The door study" von Daniel Simons auf You Tube

"The invisible gorilla" von Daniel Simons auf You Tube

Karotisstenose versus Vorhofflimmern

Orakel gegen Evidenz 3

in bezug auf diesen Fall
d as Orakel: "Die Kombination aus multiplen Schlaganfällen und erhöht Entzündungszeichen kann hinweisend für eine Endokarditis sein. Hier ist es hilfreich die transthorakale Echokardiographie als Neurologe akut selbst durchführen zu können. Diese zeigt zwar meist keine Vegetationen, häufig jedoch eine pathologische Funktion der Herzklappe. Mit diesem Vorbefund urgieren Sie die weiteren Schritte der Kardiologen um 1 bis 2 Tage.
Bei nachgewiesener Endokarditis keine Vollheparinisierung durchführen, da die septisch embolischen Infarkte häufig hämorrhagisch transformieren und unter Heparin stark einbluten können. Bei Aussicht auf eine klappenerhaltende Operation rasche Operation anstreben (innerhalb der ersten 4 Tage)". Herz vor Hirn.

M r. Evidenz: "die Herz vor Hirn Mentalität das Orakels bei embolischen Komplikationen von Endokarditis mit rascher OP innerhalb der ersten Tage wird in der Literatur erst seit wenigen Jahren unterstützt. Bei embolische Schlaganfällen ist das Blutungsrisiko durch die Herzlungenmaschine (Vollheparinisierung) theoretisch erhöht, praktisch gibt es keinen Hinweis für erhöhte Mortalität durch eine frühe Operation. Derzeit ist die frühe Operation an der Klappe mit Sanierung des Focus und eventuell klappen rekonstruierender Operation der medikamentösen Behandlung überlegen".

d as Orakel: "es gibt eine Situation in der die Herz vor Hirn Mentalität ins Wanken kommt. Sollte während der Abklärung ein mykotisches  Aneurysma zur Darstellung kommen... Das genaue Procedere in diesem Fall wäre eventuell Aneurysma vor Herz je nach Größe und Lage des Aneurysmas".

M r. Evidenz:  "no comment. Literature search is needed".

Herz- Hirn double-trouble 2

I m Anschluss an einige Tage Fieber und Gliederschmerzen bemerkte Frau F, 35j, ein Flimmern im rechten Gesichtsfeld sowie eine Schwäche der rechten Hand. Das Flimmern war reversibel, die geringe Schwäche persistierte. Im CT zeigte sich ein unauffälliger Befund, im MRT fanden sich multiple kleine embolische Infarkte im Media Territorium beidseits. Die transthorakale Echokardiographie zeigte eine Mitralklappeninsuffizienz Grad II, die transösophageale Echokardiographie bestätigte den Verdacht einer Mitralklappenendokarditis mit einer Vegetation von über 1 cm und paravalvulärem Leck. Im Labor bestand erhöhte Entzündung Zeichen (crp:5, Leukos: 14.000).

Orakel gegen Evidenz 2

in bezug auf diesen Fall
D as Orakel: "das Risiko nach Gehirnblutung unter AK Therapie wieder zu bluten, ist nicht wesentlich erhöht, als im Vergleich zu AK Therapie allein. An Patienten die zweimal deswegen kamen, kann ich mich nicht erinnern. Die Antikoagulation falls sie nötig ist kann nach circa 10 Tagen wieder begonnen werden, während dieses Zeitraumes ist auch das Thrombembolie Risiko gering, Schlaganfälle während dieses Zeitraumes sind selten. Trotz der Literatur welche auch für mechanische Klappen einen sicheren Zeitraum innerhalb der ersten 10 Tage ohne AK Therapie beschreibt, wäre ich bei mechanischen Klappen nervös solange sie nicht antikoagulierte sind."

M r. Evidenz: Liebes Orakel wie immer viel zu ungenau. Risiko das in % pro Patientenjahr gemessen wird, und netto nur gering ist, kann nicht mit der Erfahrung eines Menschen beurteilt werden. Dein Beitrag ist gut gemeint aber letztlich redundant. Das generelle Risiko von "major bleeding" bei Patienten unter AK Therapie  liegt bei 2-3 % pro Jahr. Das Risiko erhöht sich bei alten Patienten und INR > 4. Nach einer Hirnblutung unter AK Therapie liegt das Risiko für eine neuerliche Blutung bei 2-4 % pro Jahr, dies jedoch deutlich abhängig von der Lokalisation der Blutung. Basalganglienblutungen welche hypertensiv bedingt sind haben eine geringere Rezidivrate (2 % pro Jahr) als lobär lokalisierte Hämatome welche durch eine Amyloid Angiopathie verursacht wurden (4 % pro Jahr). Demgegenüber steht das Thrombembolie Risiko bei Vorhofflimmern welches durchschn. bei 2-5 % pro Jahr liegt. Dieses Risiko kann man durch den CHADS2 Score noch genauer bestimmt werden. Bei null Punkten liegt das Risiko bei 1,9 % pro Jahr, bei sechs Punkten bei 18 % pro Jahr. Entsprechend einer Studie muss das Risiko der Thrombembolie über 7 % pro Jahr betragen um nach einer Basalganglienblutungen einen Wiederbeginn mit AK Therapie zu rechtfertigen. Bei Amyloid Angiopathie mit Lobärhämatom würde nach dieser Studie gar keine AK Therapie mehr begonnen werden. Derzeit gibt es Empfehlungen dass bei Patienten mit embolischen Schlaganfällen und Vorhofflimmern frühestens nach 10-14 Tagen mit der AK Therapie wieder begonnen werden kann.

Orakel gegen Evidenz 1

in bezug auf diesen Fall
D as Orakel:    "Sintrom ist eine sichere Therapie, cerebrale Blutungen treten nicht überproportional auf, wir würden dann permanent antikoagulierte Patienten auf unsere Intensivstation sehen. Wehe aber man setzt Sintrom ab, zum Beispiel wegen eines Zahnarztbesuches, dann kommen die Probleme die wir dann auf unserer Stroke unit beobachten. Absetzen von Sintrom ist häufig mit Schlaganfällen verbunden".

M r. Evidenz:    "Wie immer macht es sich das Orakel zu einfach. Sintrom erhöht signifikant das cerebrale Blutungsrisiko im Vergleich zur generellen Population. Erhöhte INR und höheres Alter sind klare Risikofaktoren für eine Blutung. Nach einer Blutung sind vor allem die ersten 24 h für den Patienten am gefährlichsten. Innerhalb der ersten 3 h kommt es zu einer Hämatomzunahme von einem Drittel bei circa 30 % der Patienten (insbesondere in der ersten Stunde). Aus diesem Grund sollte das erste Krankenhaus die Antagonisierung vornehmen und nicht erst das letzte Zentrum ("time matters in cerebral bleeding"). In den weiteren 20 h kommt es bei weiteren 12 % der Patienten zu einer Hämatomzunahme um 30 %. Insgesamt entwickeln circa 70 % der Patienten eine Größenzunahme innerhalb der ersten 24 h. Im ersten Tag nach der Blutung ist das Risiko der Größenzunahme der Blutung klar über dem der Thrombembolie bei VHF anzusetzen. Bei genauerer Untersuchung  findet man aber venöse Thrombosen in 16 % der Patienten schon innerhalb der ersten 10 Tage nach stationärer Aufnahme. Soviel nur zur Akutphase. Es kommt aber der Tag an dem das Thrombembolierisiko das Blutungsrisiko einholen kann.

Herz-Hirn double-trouble

V or einem Jahr hatte Herr F, 82j, ein plötzliches Gesichtsfeldsdefizit erlebt. Bildgebend kam ein Schlaganfall im Territorium der Arterie cerebri posterior zur Darstellung. Bei Vorhofflimmern und vermuteter Kardioembolie wurde eine Antikoagulation begonnen. Heute bemerkte er eine plötzlich aufgetretene leichte Lähmung der Hand und einen hängenden Mundwinkel rechtsseitig. Bildgebend kann eine kleine Stammganglienblutung zur Darstellung (Putamen, Globus palidum links ). Bei INR von 2,2 wurde, zur Antagonisierung von Sintrom, Vitamin K.  (wirkt innerhalb von Stunden) sowie Prothrombin Komplex (wirkt innerhalb von Minuten) gegeben. Über die Nacht kam es zu einer leichten Zunahme der Blutung im CT jedoch nicht zu einer wesentlichen Verschlechterung des klinischen Zustandbildes. Die brachiofazial betonte Hemiparese blieb inkomplett, die Blutung reichte nur an die innere Kapsel heran ohne sie zu betreffen. Es stellte sich die Frage wie die weitere Sekundärprophylaxe des Patienten in Zukunft aussehen sollte. AK Therapie? Wann?

Sabixta post Dienst

post_Dienst_Sabixta

Letztlich sollten Sie jetzt in der Lage sein
klinische Muster auch dann noch zu erkennen
wenn Sie entstellt oder Sie selbst durch
Schlafdefizit eingeschränkt sind.
Im Anschluss an den Nachtdienst ist ihre Beurteilungsfähigkeit aber stark eingeschränkt.
Einfache Dinge verschwimmen dann.
zeit zum Gehen.

heavy Traffic Cerebellum

K leinhirninfarkte können motorische Symptome im Sinne einer Dysmetrie der oberen > unteren Extremität ipsilateral zu Läsion, einer Fallneigung zu Läsions Seite, einen Nystagmus welcher z.B.: zur Läsionsseite stärker schlägt und eine Dysarthrie verursachen. Es können jedoch auch nicht motorische,neuropsychologische, vegetative und kognitive Symptome auftreten. Nie sieht man sensible Ausfallssymptome. Das Kleinhirn erhält Afferenzen von frontoparietooccipital sowie sensible Afferenzen aus dem Rückenmark und gibt über dentatorubrale Verbindungen Efferenzen an den Hirnstamm ab. Von dort erfolgen Schaltungen nach spinal und über den Thalamus nach kortikal. Es gibt zahlreiche weitere Systeme die hier nicht genannt werden. Somit ist es für Motorik, Koordination und Tonus zuständig sowie für Neuropsychologie und Kognition. Läsionen nahe der Mittellinie führen zu stark axialen ataktischen Bildern, Läsionen an der Hemisphären zeigen Dysmetrie an den Extremitäten ipsilateral zur Läsion.
Während dysmetrisch und ataktische Patienten leichter zu diagnostizierten sind, vor allem wenn das Defizit plötzlich aufgetreten ist (vaskulär), sind Patienten mit vorwiegend vegetativer Symptomatik (Erbrechen), ungerichtetem Schwindel und nur geringem Nystagmus schwer zu diagnostizierten. Hier entsteht manchmal der Verdacht einer Gastroenteritis. In diesem Fall (Patient mit Erbrechen) lässt man den Patienten oft nicht aufstehen und übersieht dann auch die Ataxie. Es gibt Kleinhirninfarkte in denen die vegetative Symptomatik für den Patienten im Vordergrund steht.

Das Orakel: "Cave bei >Gastroenteritis< mit Nystagmus und übersehener Ataxie"

Siehe auch

Souques interosseous phenomenon

S ie sehen bei dieser geringen Parese der linken Hand das Zeichen von Souques mit geringer Extension der Fingergrundgelenke (gerade noch sichtbar hoffe ich).

zentrale Fallhand

B ei kleinen kortikalen Schlaganfällen oder auch bei langsam wachsenden Gehirntumoren, kann es zu geringen, motorischen Ausfällen bei der Handmotorik kommen. Wie bereits dargestellt, ist das Hand Areal des motorischen Homunculus sehr groß und hemisphärielle Pathologien können häufig dieses Hand Areal beeinträchtigen. Die klinischen Zeichen jedoch sind nicht immer ein völliger Ausfall im Sinne einer zentralen Fallhand sondern auch andere auffällige Hand Stellungen. Das digiti quinti sign  (c) beschreibt ein Abspreizen des kleinen Fingers bei Ausstrecken der Hand. Das Souques' interosseous phenomenon beschreibt bei Armelevation und nach unten gerichteter Hand eine Hyperextension der Fingergrundgelenke (b,c). Das Radialiszeichen nach Strümpell (d) beschreibt eine Extensionsbewegung im Handgelenk bei Faustschluss (im Gegensatz zur peripheren Radialisparese bei der die Handextension nicht gelingt). Spannend sind auch andere motorische Tests als der Armvorhalteversuch wie der Arm-Roll und Finger-Roll Test. Siehe auch, und siehe weiters

Interosseous Phenomenon of Souques

K ortikale Paresen (a) der Hand (durch eine kleine Embolien in des Handareal der Präzentralregion) können schwer zur Fallhand (b) der Radialisparese abgrenzbar sein. Es gibt ein paar klinisch Muster die nur zur zentralen Parese passen: das Interosseous Phenomenon of Souques (c) beschreibt dass bei Elevation und Extension des (paretischen) Armes die Finger eine Hyperextension und Abduktion durchführen.
Weitere klinische Zeichen  zentral bedingter Parese sind: Wartenberg Zeichen, Strümpell`s Pronator Zeichen und Strümpell´s Radialiszeichen (bei dem es bei Faustschluss zur Extension im Handgelenk kommt).

Blutung nach Lysetherapie

D er Patient wurde wegen eines Vorderwandinfarktes lysiert. Im Anschluss daran schilderten die Angehörigen dass er" anders" sei als früher. Eine genaue Definition worin die Veränderung bestand, konnte mir niemand geben, zum Zeitpunkt der Untersuchung war ich auch mit dem Patienten alleine. Im neurologischem Status zeigte er keine Dysarthrie, keine Aphasie, keine sensomotorisch Halbseitensymptomatik und keinen Babinski. Er beschrieb keine Kopfschmerzen. Die durchgeführte Bildgebung zeigte eine rechtsfrontale Blutung deren Ätiologie aus der nativ Bildgebung nicht geklärt werden konnte. Klinisch-neurologische war diese Läsion stumm. Zerebrale Blutungen, nach Lysetherapie bei Myokardinfarkt, sind eine seltene Komplikation welche in nur 0,5 % der Patienten beschrieben werden.
Mit der klinischen Untersuchung alleine hätte ich diese übersehen.

silent embolic strokes

Während das Handareal (a) genau in der Wasserscheide zwischen dem Media- und Anterior Territorium lokalisiert ist und sowohl hämodynamische als auch embolische Infarkte eine Schwäche der Hand verursachen, gibt es zahlreiche Läsionen (b,c) welche in klinisch stummen Arealen lokalisiert sind.Wenn sie kleine  Punkte außerhalb des Handareals einzeichnen und sich Gedanken darüber machen was dort neurologische liegt wird Ihnen nicht sehr viel Neurologie dazu einfallen.

zu wenig Uhr

W ährend Hirnstammerkrankungen klare klinische Bilder mit Ausfällen der Hirnnerven und gekreuzten Bahnen erzeugen, sind hemispherielle Ausfälle manchmal klinisch stumm. Ein simples Gespräch, eine rasche Untersuchung der Motorik, Sprache und Sensibilität kann leicht den Eindruck "eines unauffälligen" Patienten erwecken. Die hier gezeigten Uhren stammen von solchen Patienten mit wenig fokaler Neurologie in der Erstuntersuchung, die Uhren waren klar auffällig. Der Uhrzeichentest ("zeichnen sie eine Uhr und stellen Sie die Zeiger auf 11:10 Uhr") ist unabhängig von Geschlecht, Herkunft, Ausbildung und Alter. Er greift große Areale des Gehirns ab ohne jedoch eine klare Lokalisation der Pathologie anzuzeigen. Es ist erstaunlich wie wenig Uhr mancher Patient zeichnen kann obwohl er ihnen im Gespräch normal erschien.Noch etwas: nicht jeder Patient der eine Uhr schlecht zeichnet hat eine Demenz, der Test wurde zwar zur Untersuchung der Kognition vorwiegend verwendet, kann jedoch bei vielen supratentoriellen Erkrankungen oder Intoxikationen angewandt werden.


"Visuospatial errors were predominant in patients with right hemisphere damage, whereas time setting errors were predominant in patients with left hemisphere lesions". Daniel Tranel


Siehe auch,  siehe auch

zu viel anticholinerge Kirschen

C lock-drawing Monitoring of intoxication
bei Vergiftungen die man im Labor nicht messen kann.

zu viel Bewegung

zeichnen Sie eine Uhr mit der Zeit 11:10

z uviel Bewegung
+ zuwenig Uhr
=?

zu viel

V askulitiden können mit psychiatrischen Symptomen beginnen, wie bei diesem junge Mann.

zu wenig

Zeichnen Sie eine Uhr mit der Zeit 11:10

R echtsseitige Mediateilinfarkte sind schwer zu erkennen. Vordere und hintere Mediateilinfarkte die keine Hemiparese, keine Hemihypästhesie und keine Aphasie zeigen können der Untersuchung entgehen. Räumlich-konstruktive Leistungen aus der rechten Hemisphäre sind somit akut schwer diagnostizierbar, dieser Test kann dabei eine Hilfe sein.

zuviel

zuviel

Zeichnen Sie eine Uhr mit der Zeit 11:10

HIV Encephalopathie

zuviel Rauch

Das Fest zur Matura feier war vorüber aber der junge Mann war nach wie vor "anders". Das klinische Bild änderte sich dann langsam, so wie auch die Uhr besser wurde.

viel zu wenig

S ie war schwer depressiv und psychomotorisch massiv verlangsamt. Sie war so langsam dass ich mich oft wunderte wie lange sie nicht mit-den-Augen-zwinkern konnte. Ich hört nur seltene Ja und Nein- Antworten, meist starrte sie uns an. Umso erstaunlicher war die Uhr die sie zeichnet, ohne Probleme, rasch und richtig.

Ich hatte sie unterschätzt.

zuviel Ischämie

Zeichnen Sie eine Uhr mit der Zeit 11:10

zuviel im CT

Bei allen Uhrentests wird der Patient gebeten das Ziffernblatt einer Uhr zu zeichnen und die Zeiger auf 11:10 zu stellen. (bis auf den ersten Patienten mit der Hypoglykaemie welcher die Zeit auf 11:00 stellte)

D ieser Patient welcher im Gespräch unauffällig war, zeigte eine rechts temporo-occipitale Raumforderung.

zu viel Zucker

E r zeigt eine Hemichorea linksseitig, im Labor fiel einen Blutzucker um 800 mg/dl auf. Die Symptome entsprachen einer hyperglykämen hyperosmolaren Hemichorea. Zu diesem Zeitpunkt konnte man mit dem Patienten kommunizieren. Im Uhr Zeichen Test malte er folgendes Bild.

siehe auch diesen Patienten

zu wenig Zucker

D er Patient war desorientiert, es bestand keine Aphasie und keine sensomotorische Halbseitensymptomatik. Ein einfaches Gespräch konnte gut geführt werden, komplexe Inhalte waren jedoch nicht möglich zu besprechen.  Letztlich wusste er nicht warum er ins Krankenhaus gebracht worden war. Zunächst vermutete ich eine dementielle Erkrankung. Die Uhr war dann deutlich schlechter als aus dem Gespräch zu erwarten gewesen wäre. Ber Blutzucker lag bei 25 mg/dl. der Uhrzeichentest verbesserte sich rasch innerhalb von 15 min nach Glucoseinfusion.

Zuwenig Uhr

S ie war sichtlich verwirrt obwohl keine Einsicht dafür bestand. Im Vorhalteversuch zeigte sie einen Flapping Tremor. Der Plan von ihr war es gewesen, dass sie für diesen Urlaub die gesamte psychiatrische Medikation in deutlicher Überdosierung einnahm um sicherzugehen dass keine psychiatrischen Symptome Sie im Urlaub stören würden. Dieser Plan hatte sie letztlich zu uns geführt. Sie hatte Lithium deutlich überdosiert und wäre beinahe zum dialysieren gewesen. Ich zeigte ihr die Uhr die Sie gezeichnet hatte. Sie war schockiert wie schlecht sie gemalt war und ließ sich nur mit diesem Argument zum dableiben überreden. Qualitativ bewusstseinsgestörte Menschen (Intoxikationen) sind oft schwer zum dableiben zu überreden. Manchmal hilft der Uhren Trick.

"Glaube Sie wirklich dass das eine richtig gezeichnete Uhr ist".  >Nein<

"Wenn das wieder geht dürfen Sie wieder gehen" >OK dann <

Zuwenig & Zuviel

S ie kam regelmäßig in die Ambulanz wegen "Schwindel „. In der Vorgeschichte bestand eine Alkohol Erkrankung, Demenz und Polyneuropathie. An diesem Abend war sie wieder da. Die Anamnese war "so wie immer" auffallend war die geringe Instabilität im Vorhalteversuch der rechten Hand (hätte man übersehen können, fluktuierend) und ein Spontan-Babinski rechts. Am äußeren Erscheinungsbild fiel eine kleine Beule am Kopf auf. Die Patientin hatte deutlich zu wenig Neurologie für das was sie deutlich zu viel im CT zeigte.


Was war zu viel?

siehe auch

Zuviel

E r hatte eine Hemiparese re und eine Okulomotoriusparese links.


Was war zuviel am rechten Auge?

Die Lidretraktion am rechten Auge war zu viel. Linksseitig zeigte der Patient eine Okulomotoriusparese mit Ptose und rechtsseitig ein Collier Zeichen. Man kann dieses klinische Bild auch Plus-Minus Syndrom nennen.

Minus: Ptose
Plus: Lidretraktion

siehe auch diesen Link

Zuwenig

D er junge Mann entwickelte Episoden mit Ptose, Miose und zeigte dabei ein gerötetes Auge links. Schmerzen oder Hirnstammausfälle bestanden keine. Die Symptome dauerten 15 min bis 1 h.  Man konnte die Beschwerden durch einen Hub Nitro auslösen.

Was war zu wenig und was entwickelte der Patient einen Monat später?

Zuwenig

D as Kind hatte unter anderem zwei verschiedene Augenfarben.

Was war zuwenig und "what happened as a baby" ?

Zuviel

D er junge Mann war unruhig, ängstlich, versteckte sich unter dem Bett. Manchmal redete er mit sich selbst und halluzinierte vermutlich. Die Zunge war völlig ausgetrocknet, die Sprache leise, wirr.
Er hatte erhöhte Temperatur (38,5 grd.), weite Pupillen, und war tachykard (120/min). Die Lumbalpunktion zum Ausschluß einer Encephalitis war schwer durchführbar und unauffällig.

Was war zuviel?

die Nachtgeschichte

Fehler in der Medizin

Fehler in der stillen Post

A ngenommen der Patient weiß was er empfindet, kann es auch sprachlich mitteilen.

Angenommen Sie würden das Gesagte auch verstehen, ein Krankheitsbild erkennen und eine Behandlung wäre vorhanden.  

Aber wie sollen Sie einem anderen Arzt, den Sie beaufsichtigen, glauben, dass er verstanden hat was der Patient vielleicht gesagt, dessen Krankheitsbild er vielleicht verstanden hat und dessen Therapie Sie jetzt mit entscheiden sollen, gefasst und gegossen in einen Arztbrief, den Sie dann unterschreiben. Als hätten Sie diesen Menschen je selbst gesehen. Wie könnte man diese Kette der stillen Post kürzen?

Fehler die schwer sind

I ch kam zum Bett, der Patient hatte einen GM-Anfall.

Plötzlich drehte er sich nach links, und wäre aus dem Bett gefallen.

Jemand hatte die Gitter hinauf gezogen, gerade noch. Ich nicht.

Fehler durch Unwissenheit

E r konnte plötzlich die Arme nicht mehr heben.
Wie Pinguinflügel hingen sie herab, dann war alles wieder rückgebildet.
Da ich das Krankheitsbild nicht kannte, dachte ich, er hätte eine "funktionelle"
Störung. Es ging dann noch weiter (hier klicken).

Fehler des Patienten von vorhin

...und hat sich dann sehr rasch gebessert

C all for ideas...

Fehler durch komplexes Denken

E r sprach nicht, befolgte nicht, schaute umher.
Teils hielt er die Arme bizarr weggestreckt, manchmal wippte er das Becken.
"Fokal-komplexer-Anfall" der Epileptologe
"Thalamusinfarkt" der Strokologe
"Encephalitis" der Intensivneurologe
"Vergiftet" der Internist
"man erkennt nur was man kennt" das Orakel

Er hatte nichts von alledem sondern etwas Simples....