"Mr. Evidenz": Während in den alten
Reanimationsrichtlinien mit dem 15:2 Rhythmus 40 % der Zeit keine Perfusion des
Gehirns, sondern Unterbrechungen durch die Ventilation stattfanden, kommt es
mit dem 30:2 Rhythmus nur mehr zu einer 13-prozentigen Unterbrechung der zerebralen
Perfusion, verursacht durch die Ventilation. Damit ist die Reanimation sehr zu
Gunsten der zerebralen Perfusion abgeändert worden. Dies ist wichtig, da die
Langzeitprognose vom zerebralen Outcome bestimmt wird. Die therapeutische
Hypothermie, welche sich seit 2002 als einzige neuroprotektive Therapie nach
posthypoxischer Enzephalopathie etabliert hat, ist ca. zehn Jahre später Teil
der Behandlungs Strategien der meisten Intensivstationen wobei es Länder
spezifische Unterschiede in der Geschwindigkeit der Implementierung gibt.
Obwohl diese Behandlungsstrategie seit
2002 bekannt ist, wurden die Guidelines der AAN aus dem Jahre 2006, welche die
Grundlagen der Prognoseerstellung darstellen mit Daten erstellt welche
vorwiegend aus der Zeit vor Einführung der therapeutischen Hypothermie stammen (Propac
Study, Zandbergen 2006).
Diese Guidelines können eine schlechte Prognose (CPC 1, CPC 2, Tod, persistent vegetative state, und schwere Behinderung) anhand der Hirnstamm Reflexe, des Vorhandenseins eines Status myoklonicus, der SSEP (EVP) und der NSE (neuron spezifische Enolase im Labor) mit einer falsch positiven Rate (FPR) von 0- 0,7 vorhersagen. Somit sind diese Richtlinien zur Erstellung einer negativen Prognose sehr gut.
Die therapeutische Hypothermie führt nun zur einem Unsicherheitsfaktor, welche dadurch ausgedrückt wird das die falsch positive Rate für all diese Tests nicht mehr 0 ist. Wir sind und also in der Aussage, dass der Patient eine schlechte Prognose haben wird nicht mehr ganz so sicher wie vor Einführung der Hypothermie.
Es gibt noch weitere Probleme: all diese Tests haben eine sehr geringe Sensitivität. Es gibt also Patienten welche normale Hirnstammreflexe, unauffällige SSEP und andere unauffällige Befunde zeigen und trotzdem eine schlechte Prognose haben werden. Diese Patienten können von Ihnen nicht sicher diagnostiziert werden und benötigen einen längeren zeitlichen Verlauf.
Zudem können sie in keiner Weise jene Patienten vorhersagen, welche einen guten Verlauf haben werden. So waren in der Propac-Studie nach einem Monat 7 Patienten mit einem guten neurologischen Outcome und 10 Patienten mit leichter Behinderung. Von 34 Schwerbehinderten Patienten verbesserten sich nach einem Jahr immerhin noch zehn Patienten. Diese besser werdenden Patienten können von Ihnen a priori nicht diagnostiziert werden, ganz im Gegenteil, hier wird der Neurologe welcher ja nur eine schlechte Prognose abgeben kann zur Gefahr, wenn er den Patienten zu früh als schlecht beurteilt. Demzufolge gibt es in einem Circulation Paper (Stub 2001) eine deutliche Empfehlung, welcher ich mich völlig anschließen möchte "Avoid early prognostication". Äußern Sie sich nicht negativ über eine Prognose vor dem 3. Tag, da eine entsprechende Prophezeiung sich sonst erfüllen könnte.Wenn Sie sich nicht sicher sind lassen Sie sich Zeit auch über den 3. Tag hinaus.
Diese Guidelines können eine schlechte Prognose (CPC 1, CPC 2, Tod, persistent vegetative state, und schwere Behinderung) anhand der Hirnstamm Reflexe, des Vorhandenseins eines Status myoklonicus, der SSEP (EVP) und der NSE (neuron spezifische Enolase im Labor) mit einer falsch positiven Rate (FPR) von 0- 0,7 vorhersagen. Somit sind diese Richtlinien zur Erstellung einer negativen Prognose sehr gut.
Die therapeutische Hypothermie führt nun zur einem Unsicherheitsfaktor, welche dadurch ausgedrückt wird das die falsch positive Rate für all diese Tests nicht mehr 0 ist. Wir sind und also in der Aussage, dass der Patient eine schlechte Prognose haben wird nicht mehr ganz so sicher wie vor Einführung der Hypothermie.
Es gibt noch weitere Probleme: all diese Tests haben eine sehr geringe Sensitivität. Es gibt also Patienten welche normale Hirnstammreflexe, unauffällige SSEP und andere unauffällige Befunde zeigen und trotzdem eine schlechte Prognose haben werden. Diese Patienten können von Ihnen nicht sicher diagnostiziert werden und benötigen einen längeren zeitlichen Verlauf.
Zudem können sie in keiner Weise jene Patienten vorhersagen, welche einen guten Verlauf haben werden. So waren in der Propac-Studie nach einem Monat 7 Patienten mit einem guten neurologischen Outcome und 10 Patienten mit leichter Behinderung. Von 34 Schwerbehinderten Patienten verbesserten sich nach einem Jahr immerhin noch zehn Patienten. Diese besser werdenden Patienten können von Ihnen a priori nicht diagnostiziert werden, ganz im Gegenteil, hier wird der Neurologe welcher ja nur eine schlechte Prognose abgeben kann zur Gefahr, wenn er den Patienten zu früh als schlecht beurteilt. Demzufolge gibt es in einem Circulation Paper (Stub 2001) eine deutliche Empfehlung, welcher ich mich völlig anschließen möchte "Avoid early prognostication". Äußern Sie sich nicht negativ über eine Prognose vor dem 3. Tag, da eine entsprechende Prophezeiung sich sonst erfüllen könnte.Wenn Sie sich nicht sicher sind lassen Sie sich Zeit auch über den 3. Tag hinaus.
Orakel: ein Tipp: Patienten im Status epilepticus können einen pathologischen Hirnstammstatus aufweisen welcher sich nach
Behandlung des Status normalisiert und somit als schlechter eingestuft werden kann als
er tatsächlich ist. Hier ist ein EEG und die Behandlung des Status epilepticus nötig.
Diese Patienten zeigen manchmal typische Augensymptome "Sie schauen ihre
Nasenspitze an, schauen nach unten, epileptischer Nystagmus,Hippus der Pupille".
Orakel: Das EEG wird in den kommenden
Guidelines eine wichtigere Rolle spielen.
Orakel: Die Prognoseerstellung könnte sich vom
dritten Tag (bisher) nach hinten verschieben.
Orakel: Die evozierten Potenziale bleiben vermutlich
gleich robust.