die Klinikbeschwerde

1000. Dose

in der Zeit gefunden.....

Lesen Sie bitte diesen Link bevor Sie weiterlesen:
die Klinikbeschwerde 


von Frau Dr R.M

setzten Sie also: "Die Klinik sei eine Dosenfabrik".

Stellen Sie sich nun eine Konservendose mit italienischen Tomaten vor.

Die Konservendose besteht aus Materie und Form.

1001. Dose

Die Form ist ihre Begrenzung nach außen die Fülle ist ihre Materie.

Sind alle Dosen gleich?

Nach außen schon.

Und ihre Fülle?

Verschieden.

Nach außen gleich nach innen immer unterschiedlich?

So will es die Natur

Und wer füllt die Dose?

Eine Wissenschaft und eine Kunst.

Ist die Medizin eine Wissenschaft oder eine Kunst?

Sie ist mir mehr eine Wissenschaft als eine Kunst.

Sie wählt den Boden aus, auf dem die Frucht der Füllung wächst, 
Sie sucht den Dünger aus und wie oft die Frucht gegossen werden soll.
Sie bestimmt den Zeitpunkt wann gepflanzt werden soll.

1002. Dose

Ist die Pflege eine Wissenschaft oder eine Kunst?

Sie ist mir mehr eine Kunst als eine Wissenschaft

Sie pflegt die Pflanze und gießt sie zur richtigen Zeit, 
sie beschützt sie vor zu viel Sonne und zu viel Kälte.

Sie bewacht sie am Tag und in der Nacht.

In der Dose ist manchmal mehr und manchmal weniger Wissenschaft 
und manchmal mehr und manchmal weniger Pflege enthalten.

Am Ende wird die Frucht geerntet und die Dosen von Maschinen abgefüllt.

Aber nach außen ist die Form der Dose gleich?

Sie scheint gleich.

Ist die Betriebswissenschaft eine Wissenschaft oder ein Kunst?

Sie ist eine Wissenschaft und keine Kunst.

Sie zählt Dosen und vergleicht.

1003. Dose

Kann sie beurteilen wie gut der Inhalt ist?

Sie weiß es nicht.

Kann sie beurteilen wie teuer der Aufwand war?

Sie weiß es genau

Kann sie sich in ihren Zahlen irren?

Nie, aber in ihren Schlüssen daraus....

....dass nur die Zahl der Dosen das erstrebenswerte Ziel der Dosenfirma sei.

....dass billige Dosen günstige wären.

....dass man die Qualität der Wissenschaft & Kunst nicht mit-messen muss.

Kann man das Gefühl der Pflege messen?
Noch nicht.
Kann man die Urteilskraft der Medizin messen?
Noch nicht.
Kann man die Kunst der Betriebswissenschaft messen?
Noch nicht

so viele Dosen

Dosenzählen aber..
Kann man


Bekenntnis eines Dosenfüllers


Vielen Dank  Frau Dr. R.M., wer immer Sie sind.

Authoritäten ändern sich

Früher: CPR mit 15:2

Heute: CPR mit 30:2, inbrünstig geübt

Mr. EvidenZ: "Guidelines ändern sich..."

Orakel: "als Doktor mehrmals"

Mr. EvidenZ: " ...womit es keine apodiktischen (notwendigen) sondern nur hypothetische (mögliche oder auch problematische) Regeln gibt.

Mr. EvidenZ:  Alter als Funktion des Wandels der Erscheinung  in der Zeit.
Orakel: oder Wandel des SCHEINS in der Zeit.

"1 read it in the New England Journal of Medicine, so it must be correct. "

social proof „alle machen es so, es muss richtig sein“

Im Laufe ihrer Ausbildung, bekommen Sie zahlreiche persönliche Ratschläge, wie bestimmte Probleme welchez.B.: im  Nachtdienst auftreten, in ihrem Haus gelöst werden.

Zum Einschlafen: Medikament X

für den hohen Blutdruck: Medikament Y

für den hohen Blutzucker: Medikament Z

Wenn viele verschiedene und ihnen wichtige Ärzte ihnen X, Y, Z raten wird dies zu einer Gewissheit.

„ but everybody does it“

Wenn Medikament X, Y, Z dann Jahre später vom Markt genommen oder wegen Nebenwirkungen verboten wird oder einfach nicht mehr state of the art ist, können Sie sich nur schwer von X,Y & Z trennen, denn sie trennen sich nicht nur von einer Gewohnheit sondern auch  von den Ratschlägen ihrer Kollegen.


Literaturempfehlung:  SEEKING WISDOM  From Darwin to Munger By Peter Bevelin

im Notfall sind Sie nicht vernünftig..

Wenn ich Sie vor langer Zeit einmal gefragt habe, "was denkt man wenn man mitten in der Nacht zu einem Notfall geht" dann war die Antwort "gar nichts". Dies liegt meiner Meinung nach darin, dass Sie sich in dieser Situation darauf einstellen, Sinnesdaten aufzunehmen. Sie sind wie ein einziger großer Rezeptor. Anschließend ordnen Sie mittels Ihrem Verstand diese Sinnesdaten zu Mustern, die Sie aus Erfahrung kennen und reagieren auf sie nach Algorithmen, die Sie geübt haben. Das Mustererkennen ist eine Zusammenfassung aus Lehrbuchwissen und Erfahrung, die Algorithmen sind Teil ihres Trainings in Kursen. In diesem Prozess ist keine Vernunft und kein längeres Nachdenken, kein Für und Wider abwägen sondern im wesentlichen ein Erkennen und Reagieren enthalten. Warum so wenig Vernunft?  Dies liegt meiner Meinung nach in unserer menschlichen Entwicklung. Wenn ihre Vorfahren vor ca. 30.000 Jahren in der Steppe, im seitlichen Gesichtsfeld einen braunen aus Fell bestehenden Gegenstand, raschnäher kommen gesehen haben, dann dachten Sie weniger darüber nach wie wahrscheinlich es sich um einen Löwen handelte, sondern Sie reagierten instinktiv auf eine potentielle Bedrohung mit Flucht. Eine rationale Betrachtung dieser Situation fand nicht statt, oder erst in ihrer Höhle, wenn Sie ausgelacht wurden, weil Sie vor einem Hasen davongelaufen waren. Letztlich ist dieses HIT and RUN Prinzip evolutionär sehr erfolgreich und Grund warum die Nachkommen existieren. "Ask-questions-later-and-run" Eine statistische Wahrscheinlichkeitsrechnung Löwe vs. anderes braunes Tier, ein komplexes Abwägen Bleiben vs Rennen, war in Notfallsituationen nie Teil unseres damaligen Bauplans. Wir leben nicht mehr in der Steppe, aber auch wenn sich die Umgebung des Menschen rasch ändert bleiben seine genetischen Muster noch immer die eines Jäger und Sammlers.  Im 21. Jahrhundert reagieren Sie bei vielen Anlässen ähnlich wie damals als sie noch dieser Jäger waren, nur müssen sie sich heute zu rationalen Feedbackschleifen und Einschränkungen zwingen. Einer dieser rationalen Gründe, der sie zwingen könnte mitten im vorwärts stürmen inne zu halten, ist die Patientenverfügung und der Patientenwille. Da Sie kein Behandlungsrecht haben, ist der Patientenwille für sie zwingend. Dieser niedergeschriebene Wille hemmt sie auf Muster A mit Algorithmus B zu reagieren. Er stoppt Sie. Dies sperrt sich mit dem uns gegebenen Drang, vorwärts zu stürmen, wenn bestimmte Muster uns dazu veranlassen.

Mr. Evidenz: Sie haben als Arzt zwar eine Pflicht aber kein Recht auf Behandlung.

Orakel: Der Patientenwille stoppt uns auf Muster A mit Algorithmus B zu reagieren

langsam Kuppeln

Während Notfälle für Sie vorwiegend rational ablaufen (Muster, Regeln), empfinden Angehörige starke Emotionen (Hoffnung, Angst, Ohnmacht). So kann es geschehen, dass Sie aus dem Schockraum, mit dem Gefühl ihrer Arbeit gut getan zu haben, herauskommen,Zufriedenheit ausstrahlen, und damit den Emotionen der Angehörigen nicht gerecht werden, vor allem dann nicht, wenn  ihre Prognose schlecht ausfällt .

Rationalität des Arztes trifft auf Emotion der Angehörigen. Die Kupplung dieser unterschiedlichen Drehzahlen wird hier durch die gemalenen Bilder versinnbildlicht. Sie wurden zur Erklärung gezeichnet um das "Leiden" zu beschreiben.
Jedes andere Mittel um zu Kuppeln ist auch recht. Zeit ist hier der Schlüssel.

Time matters in conversation with relatives.

Medizin am Limit

das problematische Muster

Notwendige Muster: TOD, Amputation

Mögliche Muster: Schlaganfall, Schlaf

Problematische Muster: der ausländische Patient,
                                         der potentielle Kläger





Orakel: Notwendige sind wahr,
mögliche wahrscheinlich
und problematische vorerst falsch.

das forensische Dilemma oder das Thalmann Paradoxon

Please prove me wrong.

Orakel:  "Das Thalmann Paradoxon ist eine Ursache der Defensivmedizin"

Neurologische Prognose nach Reanimation

die Regeln aus der Zeit vor therapeutischer Hypothermie

Orakel: gelten noch immer, auch unter Hypothermie

Mr. EvidenZ: sollten sich ändern

Probleme der Prognose-Erstellung bei post hypoxischer Encephalopathy

sie können keine gute Prognose vorhersagen

Sie können mit den Guidelines der AAN nur die schlechte Prognose vorhersagen, also jene welche versterben werden oder schwer behindert bleiben.
Sie können nicht jene gelb eingefärbten Patienten diagnostizieren, welche eine gute Prognose haben werden.

Orakel: Achtung für diese Patienten stellen sie eine Gefahr dar da sie nämlich bei einer falschen Prognoseerstellung diesen Patienten nicht gerecht werden. hier wird der Neurologe zu einem eigenen negativen Prognosefaktor.

avoid early prognostication in post-hypoxic encephalopathy today

"Mr. Evidenz": Während in den alten Reanimationsrichtlinien mit dem 15:2 Rhythmus 40 % der Zeit keine Perfusion des Gehirns, sondern Unterbrechungen durch die Ventilation stattfanden, kommt es mit dem 30:2 Rhythmus nur mehr zu einer 13-prozentigen Unterbrechung der zerebralen Perfusion, verursacht durch die Ventilation. Damit ist die Reanimation sehr zu Gunsten der zerebralen Perfusion abgeändert worden. Dies ist wichtig, da die Langzeitprognose vom zerebralen Outcome bestimmt wird. Die therapeutische Hypothermie, welche sich seit 2002 als einzige neuroprotektive Therapie nach posthypoxischer Enzephalopathie etabliert hat, ist ca. zehn Jahre später Teil der Behandlungs Strategien der meisten Intensivstationen wobei es Länder spezifische Unterschiede in der Geschwindigkeit der Implementierung gibt.

Obwohl diese Behandlungsstrategie seit 2002 bekannt ist, wurden die Guidelines der AAN aus dem Jahre 2006, welche die Grundlagen der Prognoseerstellung darstellen mit Daten erstellt welche vorwiegend aus der Zeit vor Einführung der therapeutischen Hypothermie stammen (Propac Study, Zandbergen 2006). 
Diese Guidelines können eine schlechte Prognose (CPC 1, CPC 2, Tod, persistent vegetative state, und schwere Behinderung) anhand der Hirnstamm Reflexe, des Vorhandenseins eines Status myoklonicus, der SSEP (EVP) und der NSE (neuron spezifische Enolase im Labor) mit einer falsch positiven Rate (FPR) von 0- 0,7 vorhersagen. Somit sind diese Richtlinien zur Erstellung einer negativen Prognose sehr gut. 
Die therapeutische Hypothermie führt nun zur einem Unsicherheitsfaktor, welche dadurch ausgedrückt wird das die falsch positive Rate für all diese Tests nicht mehr 0 ist. Wir sind und also in der Aussage, dass der Patient eine schlechte Prognose haben wird nicht mehr ganz so sicher wie vor Einführung der Hypothermie. 
Es gibt noch weitere Probleme: all diese Tests haben eine sehr geringe Sensitivität. Es gibt also Patienten welche normale Hirnstammreflexe, unauffällige SSEP und andere unauffällige Befunde zeigen und trotzdem eine schlechte Prognose haben werden. Diese Patienten können von Ihnen nicht sicher diagnostiziert werden und benötigen einen längeren zeitlichen Verlauf. 
Zudem können sie in keiner Weise jene Patienten vorhersagen, welche einen guten Verlauf haben werden. So waren in der Propac-Studie nach einem Monat 7 Patienten mit einem guten neurologischen Outcome und 10 Patienten mit leichter Behinderung. Von  34 Schwerbehinderten Patienten verbesserten sich nach einem Jahr immerhin noch zehn Patienten. Diese besser werdenden Patienten können von Ihnen a priori nicht diagnostiziert werden, ganz im Gegenteil, hier wird der Neurologe welcher ja nur eine schlechte Prognose abgeben kann zur Gefahr, wenn er den Patienten zu früh als schlecht beurteilt. Demzufolge gibt es in einem Circulation Paper (Stub 2001) eine deutliche Empfehlung, welcher ich mich völlig anschließen möchte "Avoid early prognostication".  Äußern Sie sich nicht negativ über eine Prognose vor dem 3. Tag, da eine entsprechende Prophezeiung sich sonst erfüllen könnte.Wenn Sie sich nicht sicher sind lassen Sie sich Zeit auch über den 3. Tag hinaus.

Orakel: ein Tipp: Patienten im Status epilepticus können einen pathologischen Hirnstammstatus aufweisen welcher sich nach Behandlung des Status normalisiert und somit als schlechter eingestuft werden kann als er tatsächlich ist. Hier ist ein EEG und die Behandlung des Status epilepticus nötig. Diese Patienten zeigen manchmal typische Augensymptome "Sie schauen ihre Nasenspitze an, schauen nach unten, epileptischer Nystagmus,Hippus der Pupille".

Orakel: Das EEG wird in den kommenden Guidelines eine wichtigere Rolle spielen.

Orakel: Die Prognoseerstellung könnte sich vom dritten Tag (bisher) nach hinten verschieben.

Orakel: Die evozierten Potenziale bleiben vermutlich gleich robust.

Brainstem

posthypoxische Enzephalopathie

Thrombolyse oder keine Thrombolyse

Ein 49 jähriger Mann kommt innerhalb 2 h nach Beginn der Symptomatik mit einem territorialen Mediainfarkt rechts in die Ambulanz. Das klinische Bild: Schaut nach rechts, ist links gelähmt. In der Computertomographie zeigen sich keine Infarktfrühzeichen, es besteht ein hypertenses Media-Zeichen, neurosonographisch ist die A. cerebri media rechts im M1 Segment verschlossen.

Im Labor besteht eine Thrombozytämie mit 65.000 U/l. 

In den Ausschlusskriterien der Thrombolyse, liegt der der Wert ab dem eine Thrombolyse nicht mehr durchgeführt werden darf, unter 100.000  U/l. 

Zeitlich sind sie jetzt bei Stunde 2, Minute 30, eine Angiographie ist heute nicht möglich.

Angehörige sind keine mitgekommen und können nicht erreicht werden.

• Thrombolysieren sie diesen Patienten außerhalb des Protokolls?

Intubation? zwei Szenarien

Beatmen oder Nicht-Beatmen?

• 

Patient, 65 Jahre, Urlauber, ihnen nicht bekannt, bewusstlos mit Atem Insuffizienz im Schockraum.
Atemmuster und Blutgas Analyse: Intubation nötig. Ehefrau berichtet, dass der Patient einen Suizidversuch bei bekanntem Hirntumor durchgeführt habe, Schlafmittel und Antidepressiva vermutet. Arztbrief von peripherem Krankenhaus wird vorgelegt: Glioblastom. Von Ihnen geschäzte Prognose max. 6 Mo.-1 Jahr. Sie schildert Ihnen eindringlich, dass es eine Patientenverfügung gäbe in welcher intensivmedizinische Maßnahmen vom Patienten kategorisch abgelehnt werden.
Sie sagt, es sollten " keine sterbensverlängernden Maßnahmen" gesetzt werden  und sie würde es wünschen wenn die Medizin dem Willen ihres Mannes stattgegeben könne. Sie ist verzweifelt aber glaubwürdig. Sie haben keine Zeit mehr..

• Würden Sie diesen Patienten beatmen ? 

nervous neurologist sign

Wie entsteht dieses Zeichen? Warum?

vestibulooculärer Reflex (VOR) vs visuelles System

VOR:   8 ms schnell

Visuelles Folgen: 75 ms langsam

lost souls in stroke

Gespräch der Geister

Einschlusskriterien: Gründe es zu tun

Ausschlusskrieterien: Gründe es nicht zu tun

alte Weine

Schema eines möglichen Musters

Wie Sie in den letzten 200 Posts mitbekommen haben denke ich in klinischen Bildern die ich Muster nenne und nicht in konkreten Syndromen als welche sich die Patienten nie vorstellen.
Ich unterteile die Muster in notwendige, mögliche und problematische Muster (Beispiel siehe: der ausländische Patient).
Ein Muster ist ein Schema mit dem Sie mittels (einer Regel) ihre Eindrücke ordnen, ansonsten würden Sie ja ständig denken müssen und die Realität neu erfinden, so wie beim ersten Nachtdienst. Mit dem Alter nimmt diese Denkarbeit ab, die Mustererkennung nimmt zu,  weswegen ältere Weine nicht immer die besten sind.

structure of two minds

der ausländische Patient

Vorurteile verändern die Wahrnehmung

Ausgehend von einer neutralen Position verformen Vor-Urteile ihre klinischen Muster und bestimmen ihre Wahrnehmung. "Ich habe Kreuzschmerzen" werden je nach Kategorie anders wahrgenommen und beurteilt.

der ausländische Patient

Schwindel

langsam folgen

Die 75 ms reichen aber aus um die wesentlichen Dinge zu sehen.

rasch halten

ein 3 Neuronenkomplex hält das Bickziel (=Augen des Gegners) in der eigenen Fovea,
mehr um die Reaktion des Gegners vorherzuahnen (Reaktionszeit: 8 ms),
als die Faust kommen zu sehen (Reaktionszeit: 75 ms)

Verlust einer wichtigen autobiographischen Begebenheit und Anfall

Herr F, 52 J, erzählte, dass er eine wichtige Begebenheit aus seinem Leben vergessen hatte.
Er konnte sich an die Promotion seines Sohnes nicht mehr erinnern.  Er verneinte ausdrücklich Alkoholeinfluss an jenem Abend. In der Untersuchung war er klinisch neurologisch unauffällig. Da er beruflich sehr exponiert war, einigten wir uns  vorläufig auf "Überlastung". Dies nahm er zwar als Erklärung an, ich spürte aber, dass er nicht wirklich daran glaubte, da er seine Arbeit seit vielen Jahren ausübte ohne sich wirklich überlastet zu fühlen. Eine cerebrale Bildgebung mittels MRT wurde vereinbart. Eine Woche später trat der erste Anfall auf mit starrem Blich, emotionellen Veränderungen und Verwirrtheit. In der MRT zeigte sich eine Signalalteration im mesialen Temporallappen.

Orakel:  kognitives Defizit (Neugedächtnisstörung) + Anfall (Temporallappen) + Affektstörung


            Va. limbische Encephalitis

Mr. EvidenZ:      

 • Paraneoplastische LE:
gegen intrazelluläre Antigene: Hu-,Ma-, CV2 / CRMP5-, Amphiphysin-Ak
 „ Teratom-Enzephalitis“ (d. h. Enzephalitis assoziiert mit – überwiegend
ovariell lokalisierten – Teratomen bei jungen Frauen) und Antikörpern NMDA-Rezeptor-Untereinheiten


• Nichtparaneoplastische LE:
Serumautoantikörpern gegen spannungsabhängige Kaliumkanäle („ voltage
gated potassium channel antibodies“ , VGKC-Ak)

siehe DGN

PFO

Ein Patient schilderte ihnen eine Schwäche der rechten Hand in der Dauer von wenigen Minuten. Im MRT finden Sie kleine embolische Infarkte im korrespondierenden Mediaterritorium. Wenn der Patient eine hochgradige Karotisstenose kontralateral oder ein Vorhofflimmern aufweist, befinden sie sich in ihrer Annahme dass diese Ursachen für die Symptomatik darstellt auf dem gesicherten Boden der TOAST-Kriterien. Es besteht also eineUrsache- Wirkungs Beziehung wobei zwischen Ursache und Wirkung eine Regel Beziehung besteht (arterio-arterielle Embolie, Kardioembolie). Wenn der Patient jedoch keine entsprechenden Veränderungen aufweist und nur ein persistierendes Foramen ovale gefunden wird besteht zwischen dem persistierendem Foramen ovale und dem embolischem Schlaganfall keine Ursachen-Wirkungs Beziehung. Somit befinden sie sich auf dem Meer des Scheins und der Vermutungen. Da sie keinen gesicherten Boden unter sich finden, müssen sie sich auf Wahrscheinlichkeiten berufen. Egal wie sie argumentieren eine empirisch gesicherte Aussage ob der Schlaganfall paradox embolisch mittels des PFO zu Stande kam gelingt ihnen nicht immer. Diese ihre Unsicherheit soll dieses Bild als darstellen.

PFO Verschluss kontra

Time matters in Alcohol Withdrawal Seizures

Er war die Stiege hinunter gefallen und vermutlich kurz bewusstlos gewesen.
Die Rettung brachte Ihn in die Ambulanz, er hatte eine Beule und war alkoholisiert.
1 h nach Eintreffen trat der erste Grand-mal Anfall auf.
Es bestand die Vermutung eines Entzugs Anfalles.
Orakel: "aber der Patient war nicht im Entzug, auch wäre die Wartezeit von 2 h beim nicht-alkoholisierten Alkoholiker nicht ausreichend lang gewesen. Somit lag eher eine andere Ursache vor"
Die Bildgebung zeigte ein frisches epidurales Hämatom und eine ältere frontale Hirnblutung.
Orakel: " Time matters in Alcohol Withdrawal Seizures"

Bildgebung?

Die junge Dame war gestürzt. Rasch schwoll ihr Auge zu. Ob sie kurz bewusstlos gewesen war, konnte uns niemand mitteilen. Sie selbst verneinte eine Bewusstlosigkeit. Die Pupille, die Bewegung des Auges und der Bulbus waren aufgrund der Schwellung nicht mehr untersuchbar. Trotz der Strahlenbelastung wollten wir in diesem Fall eine CT-Bildgebung, da das Auge, der Sehnerv, die Orbita und das Gehirn nicht sicher beurteilbar waren.

Orakel: eine unauffällige Beurteilung der Opto- und Pupillomotorik bevor das Auge komplett zu geschwollen war, hätte vermutlich zu keiner bildgebenden Untersuchung geführt.

Mr. EvidenZ: "Time matters in Neuro Status"

neurologische Prognose nach Reanimation

Prognose nach Reanimation

Titelblatt zum Vortrag

das klinische Bild - take home

Fällt Ihnen, nach all  dem bisherigen, zu den Bildern ein Begriff ein?

das klinische Bild

 


Velden 2011

Aortendissektion & Neurologie

see whole Image about neurological symptoms in Typ A aortic dissection 

Frank, 59 Jahre, kam wegen der wiederkehrenden Fragen, welche er, in der Hütte im Anschluss an die Bergwanderung, seiner Frau immer wieder gestellt hatte "wo sind wir...". Die Rast in der Hütte war nötig geworden, da er sich immer mehr beim Gehen anstrengen musste und eine Atemnot entwickelte. In der Hütte selbst war er sehr blass geworden. Die Rettung wurde verständigt.

In der Klinik: unspezifische EKG Veränderungen, das Labor war noch ausständig, die zerebrale Bildgebung war unauffällig. Er selbst wiederholte immer wieder "wo er denn sei, wie er hierhergekommen wäre, usw."einzig der Blutdruck war auffallend niedrig mit 90 zu 60 mm HG.

Orakel: transiente globale Amnesie (TGA) !
Mr. Evidenz: wodurch bedingt?
Orakel: körperliche Anstrengung, Blutdruckentgleisung.
Mr. Evidenz: und warum der niedrige Blutdruck gegen Ende
Orakel: vasovagal im Anschluss an die Anstrengung, und Dehydratation.
Mr. Evidenz: denkbar


Durch die Anamnese und die unspezifischen EKG Veränderungen wurden die Herzenzyme und das D-Dimer mitbestimmt.
Bei deutlich erhöhtem D-Dimer wurde ein Thorax CT zum Ausschluss einer Pulmonalembolie (klinisch unwahrscheinlich, normale Sättigung, keine Tachykardie) durchgeführt.

Diese zeigte eine ausgedehnte Aortendissektion mit Mitbeteiligung der Supraaortalengefäße.

Mr. Evidenz: die Aortendissektion ist selten, neurologische Komplikationen sind jedoch nicht so selten. Meist betreffen sie Schlaganfälle, diese Patienten können häufig nicht sprechen, hier spricht der Monitor und die Gesamt Konstellation zu Ihnen und zeigt einen tachykarden gestressten Patienten. Unser Patient hatte einen normalen Herzrhythmus.  Es gibt jedoch auch transiente globale Amnesie als mögliches neurologisches Symptom einer Aortendissektion.Auch diese Patienten können ihre Anamnese nicht richtig gut schildern.
Orakel: er hat nie von Schmerzen berichtet!
Mr. Evidenz: vielleicht hat er sie vergessen?
Orakel: neurologische Symptome + niedriger Blutdruck = denk ans Herz
Mr. Evidenz: obwohl wir das ständig in unseren Vorträgen sagen, vergessen wir's dann wenn das klinische Muster stärker als die Regel imponiert (Motto: alles klar). Muster A > Regel B = möglicher Fehler. Die klare Präsentation der globalen transienten Amnesie in Kombination mit einer denkbar möglichen Erklärung für den Blutdruck führte zu keiner primären Abklärung des Herzens ( Regel: bei niedrigem Blutdruck ans Herz denken wurde verletzt) sondern über das Labor indirekt zum Ziel. Dieses Netz wurde von mehreren Seiten gewebt.
Orakel: sometimes luck is on our side
Mr EvidenZ: niedriger Blutdruck!

see whole Image about neurological symptoms in Typ A aortic dissection 
relevante Literatur: Gaul, Stroke 2007

Zufallsmedizin

The bullet-question in asymptomatic medicine

asymptomatische Karotisstenose
asymptomatisches Aneurysma
Meningeome
Zysten
white matter lesions

Warum, Was und Wann behandeln?

das Ding an sich

Mr. EvidenZ:

• a priori: die für uns (Mediziner) in einem Begriff innewohnende Bedeutung
• analytisch: Teilaspekt des Begriffs, Zergliederung 
• synthetisch: Erweiterung des Begriffs durch Erfahrung oder die Vernunft

Unser über den Begriff des Aneurysmas und der Karotis Stenose hinausgehendes erweiterndes
(synthetisches) Wissen, welches durch die Erfahrung gewonnen wurde, veranlasst uns verschiedene Interventionen zu erwägen.
Dabei führen die der "Pathologie" innewohnenden Eigenschaften (analytische Teilaspekte)  nicht zwingend zu solchem Handeln, so dass die synthetische Erweiterung der Eigenschaften außerhalb des "Aneurysmas an sich" zu Handlungen führt, die nicht immer, die der Pathologie innewohnenden Eigenschaften, sondern die in unserer Vorstellung liegenden Erwartungen (Ängste) behandelt.

Orakel: In diesem Fall behandelt die Medizin sich selbst .

Quelle der Betrachtung

Intoxikation ohne Bewußtseinsstörung

steigt der Spiegel oder fällt er?

Ist der Patient gefährdet?

wie überzeugen sie in zur nötigen Mitfahrt

- durch Empathie?

- durch den Amtsarzt?

-...?

Erfahrung verändert

Lernen = Veränderung des Verhalten durch Erfahrung.
Aus ihrer jahrelangen Erfahrung haben sie scheinbar folgendes gelernt: wenn Herr F mit Intoxikation in die Klinik kommt, ist die cerebrale Bildgebung unauffällig und er selbst verlässt in wenigen Stunden das Krankenhaus.Über die letzten fünf Jahre hatte diese Abfolge ihre Gültigkeit. In diesem Fall, werden sie, weil es immer so war, auch dieses Mal daran glauben. Dieser Analogieschluss ist immer falsch aber er passiert uns allen. Die Veränderung ihres Verhaltens, durch die jahrelange Erfahrung, besteht manchmal im Unterschätzen der Bedrohung des Patienten. Wechselnde Dienstmannschaften, neue Sozialarbeiterinnen (wie unten beschrieben) oder Gespräche mit Kollegen über den Patienten  führen zu neuen Ideen und neuer Neugier.

You Tube Video zum Thema

rezidivierende Kopfschmerzen

Der junge Mann, 32 Jahre war am Vortag mit heftigen Kopfschmerzen symptomatisch geworden. Aufgrund seiner, durch die Polytoxikomanie bedingten, ungenauen Anamnese, waren die Kopfschmerzen als unauffällig interpretiert worden. Bereits im Vorfeld hatten, wegen ähnlicher Beschwerden, zahlreiche bildgebende Untersuchungen stattgefunden. Diese zeigten stets verschieden alte Knochenfrakturen, jedoch keine zerebrale Pathologie. Aktuell war er wieder mit heftigen Kopfschmerzen, neu aufgetretener Nackensteifigkeit und Erbrechen  (ohne Fieber) bei uns. Die zerebrale Bildgebung zeigte eine ausgeprägte Subarachnoidalblutung.

• Warum kam er immer wieder wegen heftiger Kopfschmerzen und dieses Mal mit einer SAB?

sentinel headache for the patient = headache for the doc

Sentinel Headache (warning leak, minor leak) sind Kopfschmerzen, welche der Subarachnoidalblutung vorausgehen und ein Warnsymptom für diese darstellen könnten.

Orakel: tatsächlich ist es mir noch nie gelungen diese Art des Kopfschmerzes vor der Blutung zu diagnostizieren, die klinische Charakteristik ist nicht ganz typisch, die Beschwerden können auch  in der Bandbreite normaler Kopfschmerzen liegen.

Mr. Evidenz: In der Arbeit von Jürgen Beck im Stroke 2006 werden diese Kopfschmerzen als heftig,  plötzlich und über 1 h anhaltend beschrieben, welche jedoch nicht zur Diagnose der Subarachnoidalblutung führten.

Orakel: diese Art des Kopfschmerzes würde primär als Subarachnoidalblutung angesehen, und mittels Bildgebung /Lumbalpunktion abgeklärt werden.

Mr. Evidenz: ..so ungenau die klinische Beschreibung dieses Kopfschmerzes auch ist, er wird doch von15-60 % der Patienten welche mit Subarachnoidalblutung aufgenommen werden retrospektiv beschrieben.

drxmarylle: sentinel headache = headache for the patient and the doc

"The clinical significance and pathophysiology of an sentinel headache have been a matter of debate.
The proposed explanations for an SH range from changes in the wall of the aneurysm without rupture or rupture of an intracranial aneurysm causing minor SAH to “recall bias,” which is completely unrelated to SAH.               Beck, 2006

Reblutung bei SAB

Orakel: Symptomatische intrakranielle Aneurysmen welche zu einer Subarachnoidalblutung geführt haben müssen versorgt werden.
Mr. Evidenz: Richtig,  die Reblutungsrate beträgt 4 % in den ersten 24 h wenn man eine konservative (ältere) Schätzung heran zieht.
Es werden  aber generell Reblutungsraten je nach Studie zwischen 1,7 % in der ISAT Studie, 9,7 % bei Beck et al. und bis zu 17 % bei Fujii et al  gefunden.
Orakel: eine schnell mögliche Versorgung ist somit essentiell.
Mr. Evidenz: logisch, jedoch wir erinnern uns ca. 4 % Reblutung in 24 h, demnach werden 96 % bis morgen Früh nicht mehr bluten. Kann die Versorgung also in dieser Nacht mit einer vertretbarem Komplikationsrate  durchgeführt werden, dann ist alles in Ordnung.  Ansonsten "speed also kills" beim falschen Team zur falschen (Nacht-) Zeit.
Orakel: gibt es eine Patientengruppe welche besonders für eine Reblutung gefährdet ist?
Mr. Evidenz: es gibt Hinweise, dass Patienten mit Warnungskopfschmerz "sentinel headache" vor der Subarachnoidalblutung, eher zu Nachblutungen neigen (Beck, Stroke 2006 ), sowie natürlich jene mit größeren oder multiplen Aneurysmen.
Orakel: Warum diagnostizieren wir den Warnungskopfschmerz meistens retrospektiv?
Mr. Evidenz: meinerseits gibt es keine genaue klinische Beschreibung oder Charakterisierung dieses Kopfschmerzes. Dass es sich um einen Gefäßschmerz im Rahmen der Vergrößerung des Aneurysmas handelt ist eine (gute) Vermutung.
Orakel: Die Kopfschmerzen der Blutung dagegen werden als heftig "wie noch nie" vom Patienten beschrieben und sind somit als Index Symptom leichter identifizierbar . Demgegenüber sind die Warnungskopfschmerzen oft geringere Intensität , führen nicht immer zum Arzt  und werden deshalb nicht berichtet, übersehen oder führen zu keiner Bildgebung.
Mr. Evidenz:  Der Warnungskopfschmerz kann leider übersehen werden aber trotz der heftigen Kopfschmerzen bei Subarachnoidalblutung gibt es auch hier Patienten die nicht diagnostiziert werden.
In bis zu 5 % der Fälle wird die Diagnose nicht gestellt. Die häufigsten Fehldiagnosen stellen Migräne, einfache Nackenschmerz, oder arterielle Hypertonie dar.
Orakel: wie die meisten akuten neurologischen Erkrankungen haben auch diese Patienten einen erhöhten Blutdruck...
Mr. Evidenz: ...durch die SAB bedingt.
Mr. Evidenz: Bei der Subarachnoidalblutung gibt es zahlreiche Hirn-Herz Interaktionen. Es finden sich viele EKG Veränderungen sowie (seltener) Herzinfarkt ähnliches EKG, regionale Wand Bewegungsstörungen in der Echokardiographie bis zum Herzkreislaufstillstand. Alles das kann die SAB verursachen.
Orakel: sollen wir also bei jedem Herzkreislauf Stillstand an die Subarachnoidalblutung als mögliche Ursache denken?
Mr. Evidenz: wenigstens dran denken.

Thalamus

Patienten mit kognitiven Störungen und Wesensveränderungen, welche sich nicht adäquat mitteilen können, lösen im untersuchenden Arzt oft starke Gegenübertragung aus. Wesensveränderungen und kognitive Störungen sind nicht leicht zu untersuchen. Hier hilft das Gespräch mit den Angehörigen und manchmal eine simple Zeichnung ("Uhrzeichentest").

Thalamus = Denken+Wollen+Fühlen

die thalamische Kaffeebohne

Während der anteriore Thalamus starke Verbindungen mit dem Frontalhirn aufweist und somit für den Antrieb und das Planen in uns zuständig ist (hier genannt das Wollen), ist der mediale Thalamus wichtig für die Kognition (hier genannt das Denken). Den Kontakt zur Außenwelt stellt der Mensch mit dem lateralen Anteil her (hier genannt dasFühlen). Die Bestandteile Denken-Wollen-Fühlen machen das Bewusstsein des Menschen aus. Diese kleine anatomische Struktur ist ein Tor zu diesem Bewusstsein. Störungen in einem der Bestandteile führen zu Wesensveränderungen des Menschen oder Wahrnehmungs Änderungen seiner Umwelt. Dabei sind Läsionen im anterioren Thalamus für uns klinisch schwer zu diagnostizieren da sie nur zu einer Wesensveränderung und Antriebsstörung führen können, es tritt jedoch keine Bewusstlosigkeit oder Optomotorikstörung auf. Läsionen die medialen Thalamus können ebenso durch die nicht leicht diagnostizierbare kognitive Störung übersehen werden. Wenn die Läsionen bis in das Mittelhirn reicht kann eine (vertikale) Optomotorikstörung und durch Beteiligung des Crus cerebri eine kontralaterale Hemiparese auftreten. Läsionen des lateralen Thalamus weisen Sensibilitätsstörungen auf, bei überschreiten der Läsionen über die anatomische Grenze des Thalamus nach lateral, kann durch Beteiligung der Capsula interna eine kontralaterale Hemiparese auftreten. Eine Bewegungs Störung (Choreo-Athetose) tritt erst im späteren Verlauf auf. Bei rechtsseitigen Thalamus Läsionen kann ein Neglekt, bei linksseitigen Läsionen eine Aphasie hinzu kommen. Wenn Thalamus Blutungen bis in das Mittelhirn reichen, kommen Optomotorik und Pupillomotorik Störungen dazu. In dieser kleinen Struktur ist also die Neurologie des Kortex und des Hirnstammes zu finden.

Fehler die geschehen sind und Zufälle die auftreten können

asymptomatische Aneurysmen

Orakel: vielleicht ist die aneurysmatische Subarachnoidalblutung und das asymptomatische Aneurysma das wir zufällig entdecken etwas Verschiedenes. Vielleicht sollten wir mehr die Risikofaktoren die zur Blutung führen erforschen und behandeln und weniger die kleinen Aneurysmen verschließen. Behandeln wir unsere Angst vor der Blutung?

Mr. EvidenZ: wilde Vermutungen, no evidence

Orakel: Dilemma

Mr. EvidenZ: wait for evidence, read the DGN guidelines

Zunahme der Versorgung asymptomatischer Aneurysmen

Huang Stroke 2011

Orakel: sie sehen eine Zunahme der Versorgung asymptomatische Aneurysmen in Amerika seit 2004. Der damit verbundene Krankenhausaufenthalt ist abnehmend (zuletzt 4 Tage).
Zunehmend werden Aneurysmen gecoilt und weniger geklippt.
Trotz fallender Sterblichkeit auf 1,1 % (in-hospital) ist diese nicht 0.
Wie viele Blutungen wurden durch dieses Vorgehen wirklich verhindert?

Hemiparese und vertikale Optomotorikstörung

Wo ist die Läsion ?

• Was schreiben sie auf die CT- Zuweisung?

Last Call for a try..

Orakel.: ach du meine Güte sagte der alte Wolf...


Mr. EvidenZ: Thalamus ICH...

Herz und Hirn Lecture 2

TIA ist nicht wirklich teuer

Mit 100/100.000 /Jahr ist die TIA eine enorme Workload für das Gesundheitssystem. Mit einem Schlaganfallrisiko von 25% innerhalb von 14 Tagen, stellt die symptomatische Karotisstenose eine medizinische Bedrohung dar, welche kostengünstig mittels Karotissonographie ausgeschlossen werden kann.

Schlaganfallrisiko nach TIA

Time matters in TIA.

die 50-90% Angaben beziehen sich auf Angaben bei  50-90% Karotisstenosen
= symptomatisiche Karotisstenose

Verhinderung der Behinderung

echoarmer Plaque what else

echoarmer Plaque

Orakel: "echoarmer homogener regulärer Plaque in der ACI = Cholesterinplaque, Beginn mit Statintherapie"

Mr. EvidenZ:   bei 10 % LDL Reduktion: Relative Risikoredution zur Primärprevention des Schlaganfalles um 13,5 %


"Although the association between lipid concentrations
and risk is weaker for ischaemic stroke than for myocardial
infarction, lipid modifi cation is still import ant in both
primary and secondary prevention of stroke". 
Rothwell, Lancet 2011