time matters to harm in thrombolysis for stroke
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| umgezeichnetes Diagramm, genaue Quelle leider vergessen |
nur Aura..?
Halluzination bei Posteriorinfarkt?
Halluzination bei Temporallappenanfall?
Amaurosis fugax?
Charles Bonnet syndrome?
simply drunk?
Bilder-Muster-Diagnostik
A: Bewusstlos, seit wann?
B: seit 1 h
A: Vorgeschichte?
B: keine
A: Angehörige?
B: kommen nach
A: Telefonnummer?
B: Handy
A: immer stabil?
B: Erhöhter Blutdruck, normale Sättigung
A: Pupillen, Streckschablonen?
B: nichts
A: danke
B: ruhigen Dienst
Klinische Bilder werden zu klinischen Muster die einen Namen haben: Basilaristhrombose, zentrale Hirn-Venenthrombose, oberen Hirnstammblutung, Thalamus Blutung in den Hirnstamm hinab reichend, postiktal, non konvulsiver status epileptikus, Intoxikation, Elektrolyt Störung, Unterzucker
Ähnliche Muster überlappen sich (Thalamus Blutung in das Mittelhirn reichend, obere Basilaristhrombose) und können nicht sicher unterschieden werden
Einige der klinischen Muster haben einen höheren (Basilaristhrombose) andere einen geringeren (Elektrolytstörung, pontine Myolinolyse) Wahrscheilichkeitsheitsgrad.
Einige der klinischen Muster haben einen höheren (Basilaristhrombose) andere einen geringeren (Elektrolytstörung, pontine Myolinolyse) Wahrscheilichkeitsheitsgrad.
Manche Muster sind häufig, manche selten (Hirnvenenthrombose mit bithalamischem Ödem).
Die klinischen Muster sind somit jene Begriffe die sie mit ihren Sinnen und Untersuchungstechniken ohne aufwändiger apparativer Medizin wahrnehmen können. Die Gerätemedizin erweitert nur ihre Sinne wobei sie nur jene Fragen beantworten kann die sie konkret stellen. Manchmal gelingen Zufallstreffer meist sind dies aber Zufallsbefunde. Ohne Muster kein Idee.
Zur Trennung der möglichen klinischen Muster folgt nun die Diagnostik: in diesem Fall zeigt die CT-Angiographie eine Basilaristhrombose im distalen Abschnitt der Basilaris.
Dieses Ergebnis war bereits aufgrund des Musters wahrscheinlich aber nicht notwendig. - Die klinische Anschauung für zum klinischen Bild. (was sehe ich?)
- Klinische Bilder werden zu Mustern zusammengefasst. (wie beurteile ich was ich sehe?)
- die Diagnostik ist eine Sinneserweiterung, sie präzisiert die Muster (wie beweiße oder negiere ich das Urteil?)
Risiko..
Als Sicherheitsexperte, der für eine Ölfirma arbeitet, machen Sie eine Risikoeinschätzung für die Wahrscheinlichkeit kriegerischer Auseinandersetzungen and der Grenze zu Saudi-Arabien. Hier haben die Wahabiten und die Sunniten, welche in der Minderheit sind, Probleme miteinander. Zum aktuellen Zeitpunkt legen Sie das Risiko für Unruhen auf "möglich" und die Auswirkungen auf "kritisch" falls es zu Auseinandersetzungen kommen würde. Diese Einschätzung kann sich ständig ändern. Sie lesen jetzt viele Zeitungen und Berichte aus dieser Region, aktivieren ihre "Freunde vor Ort" und befragen andere Experten...
In meinem derzeitigen Alter lege ich die Wahrscheinlichkeit einer spontan intracraniellen Blutung auf "sehr selten" die Auswirkungen jedoch auf "katastrophal" . Aspirin und Dabigatran erhöhen das Risiko gering und unter einer Antikoagulation wäre eine Blutung immer noch selten. All diese Risiken werden durch die Gefahr des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern überholt (wiederum in Abhängigkeit des CHADS-scores). Auch diese Einschätzungen ändert sich ständig in Abhängigkeit vom Alter, Risikofaktoren..
Sie lesen Fachzeitschriften und diskutieren mit "Experten". Sie sind ein Risikomanager geworden.
die Klinikbeschwerde
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| 1000. Dose |
Lesen Sie bitte diesen Link bevor Sie weiterlesen:
die Klinikbeschwerde
von Frau Dr R.M
setzten Sie also: "Die Klinik sei eine Dosenfabrik".
Stellen Sie sich nun eine Konservendose mit italienischen Tomaten vor.
Die Konservendose besteht aus Materie und Form.
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| 1001. Dose |
Sind alle Dosen gleich?
Nach außen schon.
Und ihre Fülle?
Verschieden.
Nach außen gleich nach innen immer unterschiedlich?
So will es die Natur
Und wer füllt die Dose?
Eine Wissenschaft und eine Kunst.
Ist die Medizin eine Wissenschaft oder eine Kunst?
Sie ist mir mehr eine Wissenschaft als eine Kunst.
Sie wählt den Boden aus, auf dem die Frucht der Füllung wächst,
Sie sucht den Dünger aus und wie oft die Frucht gegossen werden soll.
Sie bestimmt den Zeitpunkt wann gepflanzt werden soll.
Sie sucht den Dünger aus und wie oft die Frucht gegossen werden soll.
Sie bestimmt den Zeitpunkt wann gepflanzt werden soll.
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| 1002. Dose |
Ist die Pflege eine Wissenschaft oder eine Kunst?
Sie ist mir mehr eine Kunst als eine Wissenschaft
Sie pflegt die Pflanze und gießt sie zur richtigen Zeit,
sie beschützt sie vor zu viel Sonne und zu viel Kälte.
sie beschützt sie vor zu viel Sonne und zu viel Kälte.
Sie bewacht sie am Tag und in der Nacht.
In der Dose ist manchmal mehr und manchmal weniger Wissenschaft
und manchmal mehr und manchmal weniger Pflege enthalten.
und manchmal mehr und manchmal weniger Pflege enthalten.
Am Ende wird die Frucht geerntet und die Dosen von Maschinen abgefüllt.
Aber nach außen ist die Form der Dose gleich?
Sie scheint gleich.
Ist die Betriebswissenschaft eine Wissenschaft oder ein Kunst?
Sie ist eine Wissenschaft und keine Kunst.
Sie zählt Dosen und vergleicht.
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| 1003. Dose |
Sie weiß es nicht.
Kann sie beurteilen wie teuer der Aufwand war?
Sie weiß es genau
Kann sie sich in ihren Zahlen irren?
Nie, aber in ihren Schlüssen daraus....
....dass nur die Zahl der Dosen das erstrebenswerte Ziel der Dosenfirma sei.
....dass billige Dosen günstige wären.
....dass man die Qualität der Wissenschaft & Kunst nicht mit-messen muss.
Kann man das Gefühl der Pflege messen?
Noch nicht.
Kann man die Urteilskraft der Medizin messen?
Noch nicht.
Kann man die Kunst der Betriebswissenschaft messen?
Noch nicht
Dosenzählen aber..
Kann man
Bekenntnis eines Dosenfüllers
Vielen Dank Frau Dr. R.M., wer immer Sie sind.
Noch nicht.
Kann man die Urteilskraft der Medizin messen?
Noch nicht.
Kann man die Kunst der Betriebswissenschaft messen?
Noch nicht
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| so viele Dosen |
Kann man
Bekenntnis eines Dosenfüllers
Vielen Dank Frau Dr. R.M., wer immer Sie sind.
Authoritäten ändern sich
Heute: CPR mit 30:2, inbrünstig geübt
Mr. EvidenZ: "Guidelines ändern sich..."
Orakel: "als Doktor mehrmals"
Mr. EvidenZ: " ...womit es keine apodiktischen (notwendigen) sondern nur hypothetische (mögliche oder auch problematische) Regeln gibt.
Mr. EvidenZ: Alter als Funktion des Wandels der Erscheinung in der Zeit.
Orakel: oder Wandel des SCHEINS in der Zeit.
"1 read it in the New England Journal of Medicine, so it must be correct. "
Orakel: oder Wandel des SCHEINS in der Zeit.
"1 read it in the New England Journal of Medicine, so it must be correct. "
social proof „alle machen es so, es muss richtig sein“
Im Laufe ihrer Ausbildung, bekommen Sie zahlreiche persönliche Ratschläge, wie bestimmte Probleme welchez.B.:
im Nachtdienst auftreten, in ihrem Haus
gelöst werden.
Zum Einschlafen: Medikament
X
für den hohen Blutdruck: Medikament Y
für den hohen Blutzucker: Medikament Z
Wenn viele
verschiedene und ihnen wichtige Ärzte ihnen X, Y, Z raten wird dies zu einer Gewissheit.
„ but everybody does
it“
Wenn Medikament
X, Y, Z dann Jahre später vom Markt genommen oder wegen Nebenwirkungen
verboten wird oder einfach nicht mehr state of the art ist, können Sie sich nur
schwer von X,Y & Z trennen, denn sie trennen sich nicht nur von einer
Gewohnheit sondern auch von den
Ratschlägen ihrer Kollegen.
Literaturempfehlung: SEEKING WISDOM From Darwin to Munger By Peter Bevelin
Literaturempfehlung: SEEKING WISDOM From Darwin to Munger By Peter Bevelin
im Notfall sind Sie nicht vernünftig..
Wenn ich Sie vor langer Zeit einmal gefragt habe, "was denkt man wenn man mitten in der Nacht zu einem Notfall geht" dann war die Antwort "gar nichts". Dies liegt meiner Meinung nach darin, dass Sie sich in dieser Situation darauf einstellen, Sinnesdaten aufzunehmen. Sie sind wie ein einziger großer Rezeptor. Anschließend ordnen Sie mittels Ihrem Verstand diese Sinnesdaten zu Mustern, die Sie aus Erfahrung kennen und reagieren auf sie nach Algorithmen, die Sie geübt haben. Das Mustererkennen ist eine Zusammenfassung aus Lehrbuchwissen und Erfahrung, die Algorithmen sind Teil ihres Trainings in Kursen. In diesem Prozess ist keine Vernunft und kein längeres Nachdenken, kein Für und Wider abwägen sondern im wesentlichen ein Erkennen und Reagieren enthalten. Warum so wenig Vernunft? Dies liegt meiner Meinung nach in unserer menschlichen Entwicklung. Wenn ihre Vorfahren vor ca. 30.000 Jahren in der Steppe, im seitlichen Gesichtsfeld einen braunen aus Fell bestehenden Gegenstand, raschnäher kommen gesehen haben, dann dachten Sie weniger darüber nach wie wahrscheinlich es sich um einen Löwen handelte, sondern Sie reagierten instinktiv auf eine potentielle Bedrohung mit Flucht. Eine rationale Betrachtung dieser Situation fand nicht statt, oder erst in ihrer Höhle, wenn Sie ausgelacht wurden, weil Sie vor einem Hasen davongelaufen waren. Letztlich ist dieses HIT and RUN Prinzip evolutionär sehr erfolgreich und Grund warum die Nachkommen existieren. "Ask-questions-later-and-run" Eine statistische Wahrscheinlichkeitsrechnung Löwe vs. anderes braunes Tier, ein komplexes Abwägen Bleiben vs Rennen, war in Notfallsituationen nie Teil unseres damaligen Bauplans. Wir leben nicht mehr in der Steppe, aber auch wenn sich die Umgebung des Menschen rasch ändert bleiben seine genetischen Muster noch immer die eines Jäger und Sammlers. Im 21. Jahrhundert reagieren Sie bei vielen Anlässen ähnlich wie damals als sie noch dieser Jäger waren, nur müssen sie sich heute zu rationalen Feedbackschleifen und Einschränkungen zwingen. Einer dieser rationalen Gründe, der sie zwingen könnte mitten im vorwärts stürmen inne zu halten, ist die Patientenverfügung und der Patientenwille. Da Sie kein Behandlungsrecht haben, ist der Patientenwille für sie zwingend. Dieser niedergeschriebene Wille hemmt sie auf Muster A mit Algorithmus B zu reagieren. Er stoppt Sie. Dies sperrt sich mit dem uns gegebenen Drang, vorwärts zu stürmen, wenn bestimmte Muster uns dazu veranlassen.
Mr. Evidenz: Sie haben als Arzt zwar eine Pflicht aber kein Recht auf Behandlung.
Orakel: Der Patientenwille stoppt uns auf Muster A mit Algorithmus B zu reagieren
langsam Kuppeln
Rationalität des Arztes trifft auf Emotion der Angehörigen. Die Kupplung dieser unterschiedlichen Drehzahlen wird hier durch die gemalenen Bilder versinnbildlicht. Sie wurden zur Erklärung gezeichnet um das "Leiden" zu beschreiben.
Jedes andere Mittel um zu Kuppeln ist auch recht. Zeit ist hier der Schlüssel.
Time matters in conversation with relatives.
das problematische Muster
Mögliche Muster: Schlaganfall, Schlaf
Problematische Muster: der ausländische Patient,
der potentielle Kläger
Orakel: Notwendige sind wahr,
mögliche wahrscheinlich
und problematische vorerst falsch.
das forensische Dilemma oder das Thalmann Paradoxon
Orakel: "Das Thalmann Paradoxon ist eine Ursache der Defensivmedizin"
Neurologische Prognose nach Reanimation
Orakel: gelten noch immer, auch unter Hypothermie
Mr. EvidenZ: sollten sich ändern
sie können keine gute Prognose vorhersagen
Sie können nicht jene gelb eingefärbten Patienten diagnostizieren, welche eine gute Prognose haben werden.
Orakel: Achtung für diese Patienten stellen sie eine Gefahr dar da sie nämlich bei einer falschen Prognoseerstellung diesen Patienten nicht gerecht werden. hier wird der Neurologe zu einem eigenen negativen Prognosefaktor.
avoid early prognostication in post-hypoxic encephalopathy today
"Mr. Evidenz": Während in den alten
Reanimationsrichtlinien mit dem 15:2 Rhythmus 40 % der Zeit keine Perfusion des
Gehirns, sondern Unterbrechungen durch die Ventilation stattfanden, kommt es
mit dem 30:2 Rhythmus nur mehr zu einer 13-prozentigen Unterbrechung der zerebralen
Perfusion, verursacht durch die Ventilation. Damit ist die Reanimation sehr zu
Gunsten der zerebralen Perfusion abgeändert worden. Dies ist wichtig, da die
Langzeitprognose vom zerebralen Outcome bestimmt wird. Die therapeutische
Hypothermie, welche sich seit 2002 als einzige neuroprotektive Therapie nach
posthypoxischer Enzephalopathie etabliert hat, ist ca. zehn Jahre später Teil
der Behandlungs Strategien der meisten Intensivstationen wobei es Länder
spezifische Unterschiede in der Geschwindigkeit der Implementierung gibt.
Obwohl diese Behandlungsstrategie seit
2002 bekannt ist, wurden die Guidelines der AAN aus dem Jahre 2006, welche die
Grundlagen der Prognoseerstellung darstellen mit Daten erstellt welche
vorwiegend aus der Zeit vor Einführung der therapeutischen Hypothermie stammen (Propac
Study, Zandbergen 2006).
Diese Guidelines können eine schlechte Prognose (CPC 1, CPC 2, Tod, persistent vegetative state, und schwere Behinderung) anhand der Hirnstamm Reflexe, des Vorhandenseins eines Status myoklonicus, der SSEP (EVP) und der NSE (neuron spezifische Enolase im Labor) mit einer falsch positiven Rate (FPR) von 0- 0,7 vorhersagen. Somit sind diese Richtlinien zur Erstellung einer negativen Prognose sehr gut.
Die therapeutische Hypothermie führt nun zur einem Unsicherheitsfaktor, welche dadurch ausgedrückt wird das die falsch positive Rate für all diese Tests nicht mehr 0 ist. Wir sind und also in der Aussage, dass der Patient eine schlechte Prognose haben wird nicht mehr ganz so sicher wie vor Einführung der Hypothermie.
Es gibt noch weitere Probleme: all diese Tests haben eine sehr geringe Sensitivität. Es gibt also Patienten welche normale Hirnstammreflexe, unauffällige SSEP und andere unauffällige Befunde zeigen und trotzdem eine schlechte Prognose haben werden. Diese Patienten können von Ihnen nicht sicher diagnostiziert werden und benötigen einen längeren zeitlichen Verlauf.
Zudem können sie in keiner Weise jene Patienten vorhersagen, welche einen guten Verlauf haben werden. So waren in der Propac-Studie nach einem Monat 7 Patienten mit einem guten neurologischen Outcome und 10 Patienten mit leichter Behinderung. Von 34 Schwerbehinderten Patienten verbesserten sich nach einem Jahr immerhin noch zehn Patienten. Diese besser werdenden Patienten können von Ihnen a priori nicht diagnostiziert werden, ganz im Gegenteil, hier wird der Neurologe welcher ja nur eine schlechte Prognose abgeben kann zur Gefahr, wenn er den Patienten zu früh als schlecht beurteilt. Demzufolge gibt es in einem Circulation Paper (Stub 2001) eine deutliche Empfehlung, welcher ich mich völlig anschließen möchte "Avoid early prognostication". Äußern Sie sich nicht negativ über eine Prognose vor dem 3. Tag, da eine entsprechende Prophezeiung sich sonst erfüllen könnte.Wenn Sie sich nicht sicher sind lassen Sie sich Zeit auch über den 3. Tag hinaus.
Diese Guidelines können eine schlechte Prognose (CPC 1, CPC 2, Tod, persistent vegetative state, und schwere Behinderung) anhand der Hirnstamm Reflexe, des Vorhandenseins eines Status myoklonicus, der SSEP (EVP) und der NSE (neuron spezifische Enolase im Labor) mit einer falsch positiven Rate (FPR) von 0- 0,7 vorhersagen. Somit sind diese Richtlinien zur Erstellung einer negativen Prognose sehr gut.
Die therapeutische Hypothermie führt nun zur einem Unsicherheitsfaktor, welche dadurch ausgedrückt wird das die falsch positive Rate für all diese Tests nicht mehr 0 ist. Wir sind und also in der Aussage, dass der Patient eine schlechte Prognose haben wird nicht mehr ganz so sicher wie vor Einführung der Hypothermie.
Es gibt noch weitere Probleme: all diese Tests haben eine sehr geringe Sensitivität. Es gibt also Patienten welche normale Hirnstammreflexe, unauffällige SSEP und andere unauffällige Befunde zeigen und trotzdem eine schlechte Prognose haben werden. Diese Patienten können von Ihnen nicht sicher diagnostiziert werden und benötigen einen längeren zeitlichen Verlauf.
Zudem können sie in keiner Weise jene Patienten vorhersagen, welche einen guten Verlauf haben werden. So waren in der Propac-Studie nach einem Monat 7 Patienten mit einem guten neurologischen Outcome und 10 Patienten mit leichter Behinderung. Von 34 Schwerbehinderten Patienten verbesserten sich nach einem Jahr immerhin noch zehn Patienten. Diese besser werdenden Patienten können von Ihnen a priori nicht diagnostiziert werden, ganz im Gegenteil, hier wird der Neurologe welcher ja nur eine schlechte Prognose abgeben kann zur Gefahr, wenn er den Patienten zu früh als schlecht beurteilt. Demzufolge gibt es in einem Circulation Paper (Stub 2001) eine deutliche Empfehlung, welcher ich mich völlig anschließen möchte "Avoid early prognostication". Äußern Sie sich nicht negativ über eine Prognose vor dem 3. Tag, da eine entsprechende Prophezeiung sich sonst erfüllen könnte.Wenn Sie sich nicht sicher sind lassen Sie sich Zeit auch über den 3. Tag hinaus.
Orakel: ein Tipp: Patienten im Status epilepticus können einen pathologischen Hirnstammstatus aufweisen welcher sich nach
Behandlung des Status normalisiert und somit als schlechter eingestuft werden kann als
er tatsächlich ist. Hier ist ein EEG und die Behandlung des Status epilepticus nötig.
Diese Patienten zeigen manchmal typische Augensymptome "Sie schauen ihre
Nasenspitze an, schauen nach unten, epileptischer Nystagmus,Hippus der Pupille".
Orakel: Das EEG wird in den kommenden
Guidelines eine wichtigere Rolle spielen.
Orakel: Die Prognoseerstellung könnte sich vom
dritten Tag (bisher) nach hinten verschieben.
Orakel: Die evozierten Potenziale bleiben vermutlich
gleich robust.
Thrombolyse oder keine Thrombolyse
Ein 49 jähriger Mann
kommt innerhalb 2 h nach Beginn der Symptomatik mit einem territorialen
Mediainfarkt rechts in die Ambulanz. Das klinische Bild: Schaut nach rechts, ist links gelähmt. In der Computertomographie zeigen sich
keine Infarktfrühzeichen, es besteht ein hypertenses
Media-Zeichen, neurosonographisch ist die A. cerebri media rechts im M1 Segment
verschlossen.
Im Labor besteht eine
Thrombozytämie mit 65.000 U/l.
In den Ausschlusskriterien der Thrombolyse, liegt
der der Wert ab dem eine Thrombolyse nicht mehr durchgeführt werden darf, unter
100.000 U/l.
Zeitlich sind sie
jetzt bei Stunde 2, Minute 30, eine Angiographie ist heute nicht möglich.
Angehörige sind
keine mitgekommen und können nicht erreicht werden.
- Thrombolysieren sie diesen Patienten außerhalb des Protokolls?
Beatmen oder Nicht-Beatmen?
Patient, 65 Jahre, Urlauber, ihnen nicht bekannt, bewusstlos mit Atem Insuffizienz im Schockraum.
Atemmuster und Blutgas Analyse: Intubation nötig. Ehefrau berichtet, dass der Patient einen Suizidversuch bei bekanntem Hirntumor durchgeführt habe, Schlafmittel und Antidepressiva vermutet. Arztbrief von peripherem Krankenhaus wird vorgelegt: Glioblastom. Von Ihnen geschäzte Prognose max. 6 Mo.-1 Jahr. Sie schildert Ihnen eindringlich, dass es eine Patientenverfügung gäbe in welcher intensivmedizinische Maßnahmen vom Patienten kategorisch abgelehnt werden.
Sie sagt, es sollten " keine sterbensverlängernden Maßnahmen" gesetzt werden und sie würde es wünschen wenn die Medizin dem Willen ihres Mannes stattgegeben könne. Sie ist verzweifelt aber glaubwürdig. Sie haben keine Zeit mehr..
- Würden Sie diesen Patienten beatmen ?
vestibulooculärer Reflex (VOR) vs visuelles System
Visuelles Folgen: 75 ms langsam
lost souls in stroke
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| Gespräch der Geister |
Ausschlusskrieterien: Gründe es nicht zu tun
alte Weine
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| Schema eines möglichen Musters |
Ich unterteile die Muster in notwendige, mögliche und problematische Muster (Beispiel siehe: der ausländische Patient).
Ein Muster ist ein Schema mit dem Sie mittels (einer Regel) ihre Eindrücke ordnen, ansonsten würden Sie ja ständig denken müssen und die Realität neu erfinden, so wie beim ersten Nachtdienst. Mit dem Alter nimmt diese Denkarbeit ab, die Mustererkennung nimmt zu, weswegen ältere Weine nicht immer die besten sind.
Vorurteile verändern die Wahrnehmung
rasch halten
mehr um die Reaktion des Gegners vorherzuahnen (Reaktionszeit: 8 ms),
als die Faust kommen zu sehen (Reaktionszeit: 75 ms)
Verlust einer wichtigen autobiographischen Begebenheit und Anfall
Herr F, 52 J, erzählte, dass er eine wichtige Begebenheit aus seinem Leben vergessen hatte.
Er konnte sich an die Promotion seines Sohnes nicht mehr erinnern. Er verneinte ausdrücklich Alkoholeinfluss an jenem Abend. In der Untersuchung war er klinisch neurologisch unauffällig. Da er beruflich sehr exponiert war, einigten wir uns vorläufig auf "Überlastung". Dies nahm er zwar als Erklärung an, ich spürte aber, dass er nicht wirklich daran glaubte, da er seine Arbeit seit vielen Jahren ausübte ohne sich wirklich überlastet zu fühlen. Eine cerebrale Bildgebung mittels MRT wurde vereinbart. Eine Woche später trat der erste Anfall auf mit starrem Blich, emotionellen Veränderungen und Verwirrtheit. In der MRT zeigte sich eine Signalalteration im mesialen Temporallappen.
Orakel: kognitives Defizit (Neugedächtnisstörung) + Anfall (Temporallappen) + Affektstörung
Va. limbische Encephalitis
Mr. EvidenZ:
• Paraneoplastische LE:
gegen intrazelluläre Antigene: Hu-,Ma-, CV2 / CRMP5-, Amphiphysin-Ak
„ Teratom-Enzephalitis“ (d. h. Enzephalitis assoziiert mit – überwiegend
ovariell lokalisierten – Teratomen bei jungen Frauen) und Antikörpern NMDA-Rezeptor-Untereinheiten
• Nichtparaneoplastische LE:
Serumautoantikörpern gegen spannungsabhängige Kaliumkanäle („ voltage
gated potassium channel antibodies“ , VGKC-Ak)
siehe DGN
Er konnte sich an die Promotion seines Sohnes nicht mehr erinnern. Er verneinte ausdrücklich Alkoholeinfluss an jenem Abend. In der Untersuchung war er klinisch neurologisch unauffällig. Da er beruflich sehr exponiert war, einigten wir uns vorläufig auf "Überlastung". Dies nahm er zwar als Erklärung an, ich spürte aber, dass er nicht wirklich daran glaubte, da er seine Arbeit seit vielen Jahren ausübte ohne sich wirklich überlastet zu fühlen. Eine cerebrale Bildgebung mittels MRT wurde vereinbart. Eine Woche später trat der erste Anfall auf mit starrem Blich, emotionellen Veränderungen und Verwirrtheit. In der MRT zeigte sich eine Signalalteration im mesialen Temporallappen.
Orakel: kognitives Defizit (Neugedächtnisstörung) + Anfall (Temporallappen) + Affektstörung
Va. limbische Encephalitis
Mr. EvidenZ:
• Paraneoplastische LE:
gegen intrazelluläre Antigene: Hu-,Ma-, CV2 / CRMP5-, Amphiphysin-Ak
„ Teratom-Enzephalitis“ (d. h. Enzephalitis assoziiert mit – überwiegend
ovariell lokalisierten – Teratomen bei jungen Frauen) und Antikörpern NMDA-Rezeptor-Untereinheiten
• Nichtparaneoplastische LE:
Serumautoantikörpern gegen spannungsabhängige Kaliumkanäle („ voltage
gated potassium channel antibodies“ , VGKC-Ak)
siehe DGN
PFO
Ein Patient schilderte ihnen eine Schwäche der rechten Hand in der Dauer von wenigen Minuten. Im MRT finden Sie kleine embolische Infarkte im korrespondierenden Mediaterritorium. Wenn der Patient eine hochgradige Karotisstenose kontralateral oder ein Vorhofflimmern aufweist, befinden sie sich in ihrer Annahme dass diese Ursachen für die Symptomatik darstellt auf dem gesicherten Boden der TOAST-Kriterien. Es besteht also eineUrsache- Wirkungs Beziehung wobei zwischen Ursache und Wirkung eine Regel Beziehung besteht (arterio-arterielle Embolie, Kardioembolie). Wenn der Patient jedoch keine entsprechenden Veränderungen aufweist und nur ein persistierendes Foramen ovale gefunden wird besteht zwischen dem persistierendem Foramen ovale und dem embolischem Schlaganfall keine Ursachen-Wirkungs Beziehung. Somit befinden sie sich auf dem Meer des Scheins und der Vermutungen. Da sie keinen gesicherten Boden unter sich finden, müssen sie sich auf Wahrscheinlichkeiten berufen. Egal wie sie argumentieren eine empirisch gesicherte Aussage ob der Schlaganfall paradox embolisch mittels des PFO zu Stande kam gelingt ihnen nicht immer. Diese ihre Unsicherheit soll dieses Bild als darstellen.
Time matters in Alcohol Withdrawal Seizures
Die Rettung brachte Ihn in die Ambulanz, er hatte eine Beule und war alkoholisiert.
1 h nach Eintreffen trat der erste Grand-mal Anfall auf.
Es bestand die Vermutung eines Entzugs Anfalles.
Orakel: "aber der Patient war nicht im Entzug, auch wäre die Wartezeit von 2 h beim nicht-alkoholisierten Alkoholiker nicht ausreichend lang gewesen. Somit lag eher eine andere Ursache vor"
Die Bildgebung zeigte ein frisches epidurales Hämatom und eine ältere frontale Hirnblutung.
Orakel: " Time matters in Alcohol Withdrawal Seizures"
Bildgebung?
Die junge Dame war gestürzt. Rasch schwoll ihr Auge zu. Ob sie kurz bewusstlos gewesen war, konnte uns niemand mitteilen. Sie selbst verneinte eine Bewusstlosigkeit. Die Pupille, die Bewegung des Auges und der Bulbus waren aufgrund der Schwellung nicht mehr untersuchbar. Trotz der Strahlenbelastung wollten wir in diesem Fall eine CT-Bildgebung, da das Auge, der Sehnerv, die Orbita und das Gehirn nicht sicher beurteilbar waren.
Orakel: eine unauffällige Beurteilung der Opto- und Pupillomotorik bevor das Auge komplett zu geschwollen war, hätte vermutlich zu keiner bildgebenden Untersuchung geführt.
Mr. EvidenZ: "Time matters in Neuro Status"
Mr. EvidenZ: "Time matters in Neuro Status"
das klinische Bild - take home
Aortendissektion & Neurologie
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| see whole Image about neurological symptoms in Typ A aortic dissection |
In der Klinik: unspezifische EKG Veränderungen, das Labor war noch ausständig, die zerebrale Bildgebung war unauffällig. Er selbst wiederholte immer wieder "wo er denn sei, wie er hierhergekommen wäre, usw."einzig der Blutdruck war auffallend niedrig mit 90 zu 60 mm HG.
Orakel: transiente globale Amnesie (TGA) !
Mr. Evidenz: wodurch bedingt?
Orakel: körperliche Anstrengung, Blutdruckentgleisung.
Mr. Evidenz: und warum der niedrige Blutdruck gegen Ende
Orakel: vasovagal im Anschluss an die Anstrengung, und Dehydratation.
Mr. Evidenz: denkbar
Durch die Anamnese und die unspezifischen EKG Veränderungen wurden die Herzenzyme und das D-Dimer mitbestimmt.
Bei deutlich erhöhtem D-Dimer wurde ein Thorax CT zum Ausschluss einer Pulmonalembolie (klinisch unwahrscheinlich, normale Sättigung, keine Tachykardie) durchgeführt.
Diese zeigte eine ausgedehnte Aortendissektion mit Mitbeteiligung der Supraaortalengefäße.
Mr. Evidenz: die Aortendissektion ist selten, neurologische Komplikationen sind jedoch nicht so selten. Meist betreffen sie Schlaganfälle, diese Patienten können häufig nicht sprechen, hier spricht der Monitor und die Gesamt Konstellation zu Ihnen und zeigt einen tachykarden gestressten Patienten. Unser Patient hatte einen normalen Herzrhythmus. Es gibt jedoch auch transiente globale Amnesie als mögliches neurologisches Symptom einer Aortendissektion.Auch diese Patienten können ihre Anamnese nicht richtig gut schildern.
Orakel: er hat nie von Schmerzen berichtet!
Mr. Evidenz: vielleicht hat er sie vergessen?
Orakel: neurologische Symptome + niedriger Blutdruck = denk ans Herz
Mr. Evidenz: obwohl wir das ständig in unseren Vorträgen sagen, vergessen wir's dann wenn das klinische Muster stärker als die Regel imponiert (Motto: alles klar). Muster A > Regel B = möglicher Fehler. Die klare Präsentation der globalen transienten Amnesie in Kombination mit einer denkbar möglichen Erklärung für den Blutdruck führte zu keiner primären Abklärung des Herzens ( Regel: bei niedrigem Blutdruck ans Herz denken wurde verletzt) sondern über das Labor indirekt zum Ziel. Dieses Netz wurde von mehreren Seiten gewebt.
Orakel: sometimes luck is on our side
Mr EvidenZ: niedriger Blutdruck!
see whole Image about neurological symptoms in Typ A aortic dissection
relevante Literatur: Gaul, Stroke 2007
Zufallsmedizin
asymptomatische Karotisstenose
asymptomatisches Aneurysma
Meningeome
Zysten
white matter lesions
Warum, Was und Wann behandeln?
das Ding an sich
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- a priori: die für uns (Mediziner) in einem Begriff innewohnende Bedeutung
- analytisch: Teilaspekt des Begriffs, Zergliederung
- synthetisch: Erweiterung des Begriffs durch Erfahrung oder die Vernunft
(synthetisches) Wissen, welches durch die Erfahrung gewonnen wurde, veranlasst uns verschiedene Interventionen zu erwägen.
Dabei führen die der "Pathologie" innewohnenden Eigenschaften (analytische Teilaspekte) nicht zwingend zu solchem Handeln, so dass die synthetische Erweiterung der Eigenschaften außerhalb des "Aneurysmas an sich" zu Handlungen führt, die nicht immer, die der Pathologie innewohnenden Eigenschaften, sondern die in unserer Vorstellung liegenden Erwartungen (Ängste) behandelt.
Orakel: In diesem Fall behandelt die Medizin sich selbst .
Quelle der Betrachtung
Intoxikation ohne Bewußtseinsstörung
Ist der Patient gefährdet?
wie überzeugen sie in zur nötigen Mitfahrt
- durch Empathie?
- durch den Amtsarzt?
-...?
Erfahrung verändert
Aus ihrer jahrelangen Erfahrung haben sie scheinbar folgendes gelernt: wenn Herr F mit Intoxikation in die Klinik kommt, ist die cerebrale Bildgebung unauffällig und er selbst verlässt in wenigen Stunden das Krankenhaus.Über die letzten fünf Jahre hatte diese Abfolge ihre Gültigkeit. In diesem Fall, werden sie, weil es immer so war, auch dieses Mal daran glauben. Dieser Analogieschluss ist immer falsch aber er passiert uns allen. Die Veränderung ihres Verhaltens, durch die jahrelange Erfahrung, besteht manchmal im Unterschätzen der Bedrohung des Patienten. Wechselnde Dienstmannschaften, neue Sozialarbeiterinnen (wie unten beschrieben) oder Gespräche mit Kollegen über den Patienten führen zu neuen Ideen und neuer Neugier.
You Tube Video zum Thema
rezidivierende Kopfschmerzen
- Warum kam er immer wieder wegen heftiger Kopfschmerzen und dieses Mal mit einer SAB?
sentinel headache for the patient = headache for the doc
Sentinel Headache (warning leak, minor leak) sind Kopfschmerzen, welche der Subarachnoidalblutung vorausgehen und ein Warnsymptom für diese darstellen könnten.
Orakel: tatsächlich ist es mir noch nie gelungen diese Art des Kopfschmerzes vor der Blutung zu diagnostizieren, die klinische Charakteristik ist nicht ganz typisch, die Beschwerden können auch in der Bandbreite normaler Kopfschmerzen liegen.
Mr. Evidenz: In der Arbeit von Jürgen Beck im Stroke 2006 werden diese Kopfschmerzen als heftig, plötzlich und über 1 h anhaltend beschrieben, welche jedoch nicht zur Diagnose der Subarachnoidalblutung führten.
Orakel: diese Art des Kopfschmerzes würde primär als Subarachnoidalblutung angesehen, und mittels Bildgebung /Lumbalpunktion abgeklärt werden.
Mr. Evidenz: ..so ungenau die klinische Beschreibung dieses Kopfschmerzes auch ist, er wird doch von15-60 % der Patienten welche mit Subarachnoidalblutung aufgenommen werden retrospektiv beschrieben.
drxmarylle: sentinel headache = headache for the patient and the doc
"The clinical significance and pathophysiology of an sentinel headache have been a matter of debate.
The proposed explanations for an SH range from changes in the wall of the aneurysm without rupture or rupture of an intracranial aneurysm causing minor SAH to “recall bias,” which is completely unrelated to SAH. Beck, 2006