heavy Traffic Cerebellum

K leinhirninfarkte können motorische Symptome im Sinne einer Dysmetrie der oberen > unteren Extremität ipsilateral zu Läsion, einer Fallneigung zu Läsions Seite, einen Nystagmus welcher z.B.: zur Läsionsseite stärker schlägt und eine Dysarthrie verursachen. Es können jedoch auch nicht motorische,neuropsychologische, vegetative und kognitive Symptome auftreten. Nie sieht man sensible Ausfallssymptome. Das Kleinhirn erhält Afferenzen von frontoparietooccipital sowie sensible Afferenzen aus dem Rückenmark und gibt über dentatorubrale Verbindungen Efferenzen an den Hirnstamm ab. Von dort erfolgen Schaltungen nach spinal und über den Thalamus nach kortikal. Es gibt zahlreiche weitere Systeme die hier nicht genannt werden. Somit ist es für Motorik, Koordination und Tonus zuständig sowie für Neuropsychologie und Kognition. Läsionen nahe der Mittellinie führen zu stark axialen ataktischen Bildern, Läsionen an der Hemisphären zeigen Dysmetrie an den Extremitäten ipsilateral zur Läsion.
Während dysmetrisch und ataktische Patienten leichter zu diagnostizierten sind, vor allem wenn das Defizit plötzlich aufgetreten ist (vaskulär), sind Patienten mit vorwiegend vegetativer Symptomatik (Erbrechen), ungerichtetem Schwindel und nur geringem Nystagmus schwer zu diagnostizierten. Hier entsteht manchmal der Verdacht einer Gastroenteritis. In diesem Fall (Patient mit Erbrechen) lässt man den Patienten oft nicht aufstehen und übersieht dann auch die Ataxie. Es gibt Kleinhirninfarkte in denen die vegetative Symptomatik für den Patienten im Vordergrund steht.

Das Orakel: "Cave bei >Gastroenteritis< mit Nystagmus und übersehener Ataxie"

Siehe auch

Souques interosseous phenomenon

S ie sehen bei dieser geringen Parese der linken Hand das Zeichen von Souques mit geringer Extension der Fingergrundgelenke (gerade noch sichtbar hoffe ich).

zentrale Fallhand

B ei kleinen kortikalen Schlaganfällen oder auch bei langsam wachsenden Gehirntumoren, kann es zu geringen, motorischen Ausfällen bei der Handmotorik kommen. Wie bereits dargestellt, ist das Hand Areal des motorischen Homunculus sehr groß und hemisphärielle Pathologien können häufig dieses Hand Areal beeinträchtigen. Die klinischen Zeichen jedoch sind nicht immer ein völliger Ausfall im Sinne einer zentralen Fallhand sondern auch andere auffällige Hand Stellungen. Das digiti quinti sign  (c) beschreibt ein Abspreizen des kleinen Fingers bei Ausstrecken der Hand. Das Souques' interosseous phenomenon beschreibt bei Armelevation und nach unten gerichteter Hand eine Hyperextension der Fingergrundgelenke (b,c). Das Radialiszeichen nach Strümpell (d) beschreibt eine Extensionsbewegung im Handgelenk bei Faustschluss (im Gegensatz zur peripheren Radialisparese bei der die Handextension nicht gelingt). Spannend sind auch andere motorische Tests als der Armvorhalteversuch wie der Arm-Roll und Finger-Roll Test. Siehe auch, und siehe weiters

Interosseous Phenomenon of Souques

K ortikale Paresen (a) der Hand (durch eine kleine Embolien in des Handareal der Präzentralregion) können schwer zur Fallhand (b) der Radialisparese abgrenzbar sein. Es gibt ein paar klinisch Muster die nur zur zentralen Parese passen: das Interosseous Phenomenon of Souques (c) beschreibt dass bei Elevation und Extension des (paretischen) Armes die Finger eine Hyperextension und Abduktion durchführen.
Weitere klinische Zeichen  zentral bedingter Parese sind: Wartenberg Zeichen, Strümpell`s Pronator Zeichen und Strümpell´s Radialiszeichen (bei dem es bei Faustschluss zur Extension im Handgelenk kommt).

Blutung nach Lysetherapie

D er Patient wurde wegen eines Vorderwandinfarktes lysiert. Im Anschluss daran schilderten die Angehörigen dass er" anders" sei als früher. Eine genaue Definition worin die Veränderung bestand, konnte mir niemand geben, zum Zeitpunkt der Untersuchung war ich auch mit dem Patienten alleine. Im neurologischem Status zeigte er keine Dysarthrie, keine Aphasie, keine sensomotorisch Halbseitensymptomatik und keinen Babinski. Er beschrieb keine Kopfschmerzen. Die durchgeführte Bildgebung zeigte eine rechtsfrontale Blutung deren Ätiologie aus der nativ Bildgebung nicht geklärt werden konnte. Klinisch-neurologische war diese Läsion stumm. Zerebrale Blutungen, nach Lysetherapie bei Myokardinfarkt, sind eine seltene Komplikation welche in nur 0,5 % der Patienten beschrieben werden.
Mit der klinischen Untersuchung alleine hätte ich diese übersehen.

silent embolic strokes

Während das Handareal (a) genau in der Wasserscheide zwischen dem Media- und Anterior Territorium lokalisiert ist und sowohl hämodynamische als auch embolische Infarkte eine Schwäche der Hand verursachen, gibt es zahlreiche Läsionen (b,c) welche in klinisch stummen Arealen lokalisiert sind.Wenn sie kleine  Punkte außerhalb des Handareals einzeichnen und sich Gedanken darüber machen was dort neurologische liegt wird Ihnen nicht sehr viel Neurologie dazu einfallen.

zu wenig Uhr

W ährend Hirnstammerkrankungen klare klinische Bilder mit Ausfällen der Hirnnerven und gekreuzten Bahnen erzeugen, sind hemispherielle Ausfälle manchmal klinisch stumm. Ein simples Gespräch, eine rasche Untersuchung der Motorik, Sprache und Sensibilität kann leicht den Eindruck "eines unauffälligen" Patienten erwecken. Die hier gezeigten Uhren stammen von solchen Patienten mit wenig fokaler Neurologie in der Erstuntersuchung, die Uhren waren klar auffällig. Der Uhrzeichentest ("zeichnen sie eine Uhr und stellen Sie die Zeiger auf 11:10 Uhr") ist unabhängig von Geschlecht, Herkunft, Ausbildung und Alter. Er greift große Areale des Gehirns ab ohne jedoch eine klare Lokalisation der Pathologie anzuzeigen. Es ist erstaunlich wie wenig Uhr mancher Patient zeichnen kann obwohl er ihnen im Gespräch normal erschien.Noch etwas: nicht jeder Patient der eine Uhr schlecht zeichnet hat eine Demenz, der Test wurde zwar zur Untersuchung der Kognition vorwiegend verwendet, kann jedoch bei vielen supratentoriellen Erkrankungen oder Intoxikationen angewandt werden.


"Visuospatial errors were predominant in patients with right hemisphere damage, whereas time setting errors were predominant in patients with left hemisphere lesions". Daniel Tranel


Siehe auch,  siehe auch

zu viel anticholinerge Kirschen

C lock-drawing Monitoring of intoxication
bei Vergiftungen die man im Labor nicht messen kann.

zu viel Bewegung

zeichnen Sie eine Uhr mit der Zeit 11:10

z uviel Bewegung
+ zuwenig Uhr
=?

zu viel

V askulitiden können mit psychiatrischen Symptomen beginnen, wie bei diesem junge Mann.

zu wenig

Zeichnen Sie eine Uhr mit der Zeit 11:10

R echtsseitige Mediateilinfarkte sind schwer zu erkennen. Vordere und hintere Mediateilinfarkte die keine Hemiparese, keine Hemihypästhesie und keine Aphasie zeigen können der Untersuchung entgehen. Räumlich-konstruktive Leistungen aus der rechten Hemisphäre sind somit akut schwer diagnostizierbar, dieser Test kann dabei eine Hilfe sein.

zuviel

zuviel

Zeichnen Sie eine Uhr mit der Zeit 11:10

HIV Encephalopathie

zuviel Rauch

Das Fest zur Matura feier war vorüber aber der junge Mann war nach wie vor "anders". Das klinische Bild änderte sich dann langsam, so wie auch die Uhr besser wurde.

viel zu wenig

S ie war schwer depressiv und psychomotorisch massiv verlangsamt. Sie war so langsam dass ich mich oft wunderte wie lange sie nicht mit-den-Augen-zwinkern konnte. Ich hört nur seltene Ja und Nein- Antworten, meist starrte sie uns an. Umso erstaunlicher war die Uhr die sie zeichnet, ohne Probleme, rasch und richtig.

Ich hatte sie unterschätzt.

zuviel Ischämie

Zeichnen Sie eine Uhr mit der Zeit 11:10

zuviel im CT

Bei allen Uhrentests wird der Patient gebeten das Ziffernblatt einer Uhr zu zeichnen und die Zeiger auf 11:10 zu stellen. (bis auf den ersten Patienten mit der Hypoglykaemie welcher die Zeit auf 11:00 stellte)

D ieser Patient welcher im Gespräch unauffällig war, zeigte eine rechts temporo-occipitale Raumforderung.

zu viel Zucker

E r zeigt eine Hemichorea linksseitig, im Labor fiel einen Blutzucker um 800 mg/dl auf. Die Symptome entsprachen einer hyperglykämen hyperosmolaren Hemichorea. Zu diesem Zeitpunkt konnte man mit dem Patienten kommunizieren. Im Uhr Zeichen Test malte er folgendes Bild.

siehe auch diesen Patienten

zu wenig Zucker

D er Patient war desorientiert, es bestand keine Aphasie und keine sensomotorische Halbseitensymptomatik. Ein einfaches Gespräch konnte gut geführt werden, komplexe Inhalte waren jedoch nicht möglich zu besprechen.  Letztlich wusste er nicht warum er ins Krankenhaus gebracht worden war. Zunächst vermutete ich eine dementielle Erkrankung. Die Uhr war dann deutlich schlechter als aus dem Gespräch zu erwarten gewesen wäre. Ber Blutzucker lag bei 25 mg/dl. der Uhrzeichentest verbesserte sich rasch innerhalb von 15 min nach Glucoseinfusion.

Zuwenig Uhr

S ie war sichtlich verwirrt obwohl keine Einsicht dafür bestand. Im Vorhalteversuch zeigte sie einen Flapping Tremor. Der Plan von ihr war es gewesen, dass sie für diesen Urlaub die gesamte psychiatrische Medikation in deutlicher Überdosierung einnahm um sicherzugehen dass keine psychiatrischen Symptome Sie im Urlaub stören würden. Dieser Plan hatte sie letztlich zu uns geführt. Sie hatte Lithium deutlich überdosiert und wäre beinahe zum dialysieren gewesen. Ich zeigte ihr die Uhr die Sie gezeichnet hatte. Sie war schockiert wie schlecht sie gemalt war und ließ sich nur mit diesem Argument zum dableiben überreden. Qualitativ bewusstseinsgestörte Menschen (Intoxikationen) sind oft schwer zum dableiben zu überreden. Manchmal hilft der Uhren Trick.

"Glaube Sie wirklich dass das eine richtig gezeichnete Uhr ist".  >Nein<

"Wenn das wieder geht dürfen Sie wieder gehen" >OK dann <

Zuwenig & Zuviel

S ie kam regelmäßig in die Ambulanz wegen "Schwindel „. In der Vorgeschichte bestand eine Alkohol Erkrankung, Demenz und Polyneuropathie. An diesem Abend war sie wieder da. Die Anamnese war "so wie immer" auffallend war die geringe Instabilität im Vorhalteversuch der rechten Hand (hätte man übersehen können, fluktuierend) und ein Spontan-Babinski rechts. Am äußeren Erscheinungsbild fiel eine kleine Beule am Kopf auf. Die Patientin hatte deutlich zu wenig Neurologie für das was sie deutlich zu viel im CT zeigte.


Was war zu viel?

siehe auch

Zuviel

E r hatte eine Hemiparese re und eine Okulomotoriusparese links.


Was war zuviel am rechten Auge?

Die Lidretraktion am rechten Auge war zu viel. Linksseitig zeigte der Patient eine Okulomotoriusparese mit Ptose und rechtsseitig ein Collier Zeichen. Man kann dieses klinische Bild auch Plus-Minus Syndrom nennen.

Minus: Ptose
Plus: Lidretraktion

siehe auch diesen Link

Zuwenig

D er junge Mann entwickelte Episoden mit Ptose, Miose und zeigte dabei ein gerötetes Auge links. Schmerzen oder Hirnstammausfälle bestanden keine. Die Symptome dauerten 15 min bis 1 h.  Man konnte die Beschwerden durch einen Hub Nitro auslösen.

Was war zu wenig und was entwickelte der Patient einen Monat später?

Zuwenig

D as Kind hatte unter anderem zwei verschiedene Augenfarben.

Was war zuwenig und "what happened as a baby" ?

Zuviel

D er junge Mann war unruhig, ängstlich, versteckte sich unter dem Bett. Manchmal redete er mit sich selbst und halluzinierte vermutlich. Die Zunge war völlig ausgetrocknet, die Sprache leise, wirr.
Er hatte erhöhte Temperatur (38,5 grd.), weite Pupillen, und war tachykard (120/min). Die Lumbalpunktion zum Ausschluß einer Encephalitis war schwer durchführbar und unauffällig.

Was war zuviel?

die Nachtgeschichte

Fehler in der Medizin

Fehler in der stillen Post

A ngenommen der Patient weiß was er empfindet, kann es auch sprachlich mitteilen.

Angenommen Sie würden das Gesagte auch verstehen, ein Krankheitsbild erkennen und eine Behandlung wäre vorhanden.  

Aber wie sollen Sie einem anderen Arzt, den Sie beaufsichtigen, glauben, dass er verstanden hat was der Patient vielleicht gesagt, dessen Krankheitsbild er vielleicht verstanden hat und dessen Therapie Sie jetzt mit entscheiden sollen, gefasst und gegossen in einen Arztbrief, den Sie dann unterschreiben. Als hätten Sie diesen Menschen je selbst gesehen. Wie könnte man diese Kette der stillen Post kürzen?

Fehler die schwer sind

I ch kam zum Bett, der Patient hatte einen GM-Anfall.

Plötzlich drehte er sich nach links, und wäre aus dem Bett gefallen.

Jemand hatte die Gitter hinauf gezogen, gerade noch. Ich nicht.

Fehler durch Unwissenheit

E r konnte plötzlich die Arme nicht mehr heben.
Wie Pinguinflügel hingen sie herab, dann war alles wieder rückgebildet.
Da ich das Krankheitsbild nicht kannte, dachte ich, er hätte eine "funktionelle"
Störung. Es ging dann noch weiter (hier klicken).

Fehler des Patienten von vorhin

...und hat sich dann sehr rasch gebessert

C all for ideas...

Fehler durch komplexes Denken

E r sprach nicht, befolgte nicht, schaute umher.
Teils hielt er die Arme bizarr weggestreckt, manchmal wippte er das Becken.
"Fokal-komplexer-Anfall" der Epileptologe
"Thalamusinfarkt" der Strokologe
"Encephalitis" der Intensivneurologe
"Vergiftet" der Internist
"man erkennt nur was man kennt" das Orakel

Er hatte nichts von alledem sondern etwas Simples....

Fehler im Wahrnehmen eines Problems

S eit dem Schlaganfall vor einem Jahr war seine Sprache sehr eingeschränkt durch die Aphasie.
In dieser Nacht wurde er im Heim sehr unruhig und rief oft nach der Pflege. Später wurde er apathisch und es kamen keine Wortlaute mehr.
Keine Sprache = Schlaganfall. Er kam mit Verdacht auf "Reinsult".
Die  (verwackelte) Bildgebung war unauffällig, das Labor ebenso. Sonographisch zeigte sich dann eine massiv gestaute Harnblase.

Fehler im Glauben an die erste Beurteilung

E r kam täglich abends zur Schmerzinfusion wegen der "Cervicalgie".

Verschiedene Ärzte "nahmen Ihn zur Kenntnis". 

Bei einmal definierter Diagnose und festgelegtem Procedere

war alles weitere klar.

Die Beschwerden wurden auch nach der 5. Infusion nicht besser.

Ein abgenommenes Labor zeigte erhöhte Entzündungszeichen.

Die Lumbalpunktion ergab den Hinweis für eine spinale SAB.

Fehler der Kommunikation durch Krankheit

D er Patient war im OFF. Durch die Parkinsonerkrankung konnte er sich nicht mehr mitteilen.

Er war im Kaufhaus zusammengebrochen, auffallend die Sinustachykardie, hämodynamisch druckstabil.

Es fand sich kein Grund für die Tachykardie, die Pupillen waren weit. Der Patient war im Stress.

Nach Analgosedierung zeigte sich im CT eine SAB.

Fehler der falschen Fragen

A m Vortag:  "Haben Sie Kopfschmerzen"  >ja<

"Sind es die Ihnen bekannten Beschwerden"  >ja<

"Leiden Sie unter Migraene"  >ja<

"Ist das Ihre bekannte Migraene"  >ja<

Die junge Frau kam am nächsten Tag wieder, bei "bekannter" Migraene.

Sie sprach kaum Deutsch. Die eigentliche Geschicht wäre eine völlig andere gewesen. Bildgebend kam ein grosser PICA-Infarkt zur Darstellung bei Vertebralisdissektion.

Fehler im Gespräch

I ch verstand nur ein Wort. Letzlich zeigte er auf sein Ohr/Hinterkopf und meinte "Brummen". Wir einigten uns auf "Ohrgeräusch". Zumindest die Region war jetzt klar. Mir schien, dass er glaubte, seine und meine physische Präsenz reichen aus, um zum Punkt zu kommen. Ein Gespräch fand nicht statt, nur Wörter wurden gewechselt. Ein  Dolmetscher war nicht mitgekommen,er selbst konnte kaum Deutsch, ich nicht Türkisch.Das Orakel war sicher dass "alles echt" war, nur was? In der Bildgebung (eine Woche später) kam das große chronische Subduralhämatom zur Darstellung mit ca. 1 cm Mittellinienverschiebung. Im Status konnte ich es auch nachträglich nicht entdecken (einzig der Palmomentalreflex zeigte eine Asymmetrie).

Im zweiten Gespräch, jetzt mit Begleitung, schilderte er einen geringen Verkehrsunfall vor 1 Monat, leichte anhaltende Kopfschmerzen und das Ohrgeräusch. Er wurde operiert.

Ein Chronisches Subduralhämatom ist schwer im Status zu "erklopfen",und in Kombination mit fehlender Kommunikation noch schwerer zu entdecken.

Motorik

K aum etwas kann die Motorik und Koordination des Menschen besser visualisieren als
dieses You Tube Video von smalin, : Debussy, Arabesque #1, Piano Solo (animation ver. 2)