das klinische Bild - take home
Aortendissektion & Neurologie
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In der Klinik: unspezifische EKG Veränderungen, das Labor war noch ausständig, die zerebrale Bildgebung war unauffällig. Er selbst wiederholte immer wieder "wo er denn sei, wie er hierhergekommen wäre, usw."einzig der Blutdruck war auffallend niedrig mit 90 zu 60 mm HG.
Orakel: transiente globale Amnesie (TGA) !
Mr. Evidenz: wodurch bedingt?
Orakel: körperliche Anstrengung, Blutdruckentgleisung.
Mr. Evidenz: und warum der niedrige Blutdruck gegen Ende
Orakel: vasovagal im Anschluss an die Anstrengung, und Dehydratation.
Mr. Evidenz: denkbar
Durch die Anamnese und die unspezifischen EKG Veränderungen wurden die Herzenzyme und das D-Dimer mitbestimmt.
Bei deutlich erhöhtem D-Dimer wurde ein Thorax CT zum Ausschluss einer Pulmonalembolie (klinisch unwahrscheinlich, normale Sättigung, keine Tachykardie) durchgeführt.
Diese zeigte eine ausgedehnte Aortendissektion mit Mitbeteiligung der Supraaortalengefäße.
Mr. Evidenz: die Aortendissektion ist selten, neurologische Komplikationen sind jedoch nicht so selten. Meist betreffen sie Schlaganfälle, diese Patienten können häufig nicht sprechen, hier spricht der Monitor und die Gesamt Konstellation zu Ihnen und zeigt einen tachykarden gestressten Patienten. Unser Patient hatte einen normalen Herzrhythmus. Es gibt jedoch auch transiente globale Amnesie als mögliches neurologisches Symptom einer Aortendissektion.Auch diese Patienten können ihre Anamnese nicht richtig gut schildern.
Orakel: er hat nie von Schmerzen berichtet!
Mr. Evidenz: vielleicht hat er sie vergessen?
Orakel: neurologische Symptome + niedriger Blutdruck = denk ans Herz
Mr. Evidenz: obwohl wir das ständig in unseren Vorträgen sagen, vergessen wir's dann wenn das klinische Muster stärker als die Regel imponiert (Motto: alles klar). Muster A > Regel B = möglicher Fehler. Die klare Präsentation der globalen transienten Amnesie in Kombination mit einer denkbar möglichen Erklärung für den Blutdruck führte zu keiner primären Abklärung des Herzens ( Regel: bei niedrigem Blutdruck ans Herz denken wurde verletzt) sondern über das Labor indirekt zum Ziel. Dieses Netz wurde von mehreren Seiten gewebt.
Orakel: sometimes luck is on our side
Mr EvidenZ: niedriger Blutdruck!
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relevante Literatur: Gaul, Stroke 2007
Zufallsmedizin
asymptomatische Karotisstenose
asymptomatisches Aneurysma
Meningeome
Zysten
white matter lesions
Warum, Was und Wann behandeln?
das Ding an sich
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- a priori: die für uns (Mediziner) in einem Begriff innewohnende Bedeutung
- analytisch: Teilaspekt des Begriffs, Zergliederung
- synthetisch: Erweiterung des Begriffs durch Erfahrung oder die Vernunft
(synthetisches) Wissen, welches durch die Erfahrung gewonnen wurde, veranlasst uns verschiedene Interventionen zu erwägen.
Dabei führen die der "Pathologie" innewohnenden Eigenschaften (analytische Teilaspekte) nicht zwingend zu solchem Handeln, so dass die synthetische Erweiterung der Eigenschaften außerhalb des "Aneurysmas an sich" zu Handlungen führt, die nicht immer, die der Pathologie innewohnenden Eigenschaften, sondern die in unserer Vorstellung liegenden Erwartungen (Ängste) behandelt.
Orakel: In diesem Fall behandelt die Medizin sich selbst .
Quelle der Betrachtung
Intoxikation ohne Bewußtseinsstörung
Ist der Patient gefährdet?
wie überzeugen sie in zur nötigen Mitfahrt
- durch Empathie?
- durch den Amtsarzt?
-...?
Erfahrung verändert
Aus ihrer jahrelangen Erfahrung haben sie scheinbar folgendes gelernt: wenn Herr F mit Intoxikation in die Klinik kommt, ist die cerebrale Bildgebung unauffällig und er selbst verlässt in wenigen Stunden das Krankenhaus.Über die letzten fünf Jahre hatte diese Abfolge ihre Gültigkeit. In diesem Fall, werden sie, weil es immer so war, auch dieses Mal daran glauben. Dieser Analogieschluss ist immer falsch aber er passiert uns allen. Die Veränderung ihres Verhaltens, durch die jahrelange Erfahrung, besteht manchmal im Unterschätzen der Bedrohung des Patienten. Wechselnde Dienstmannschaften, neue Sozialarbeiterinnen (wie unten beschrieben) oder Gespräche mit Kollegen über den Patienten führen zu neuen Ideen und neuer Neugier.
You Tube Video zum Thema
rezidivierende Kopfschmerzen
- Warum kam er immer wieder wegen heftiger Kopfschmerzen und dieses Mal mit einer SAB?
sentinel headache for the patient = headache for the doc
Sentinel Headache (warning leak, minor leak) sind Kopfschmerzen, welche der Subarachnoidalblutung vorausgehen und ein Warnsymptom für diese darstellen könnten.
Orakel: tatsächlich ist es mir noch nie gelungen diese Art des Kopfschmerzes vor der Blutung zu diagnostizieren, die klinische Charakteristik ist nicht ganz typisch, die Beschwerden können auch in der Bandbreite normaler Kopfschmerzen liegen.
Mr. Evidenz: In der Arbeit von Jürgen Beck im Stroke 2006 werden diese Kopfschmerzen als heftig, plötzlich und über 1 h anhaltend beschrieben, welche jedoch nicht zur Diagnose der Subarachnoidalblutung führten.
Orakel: diese Art des Kopfschmerzes würde primär als Subarachnoidalblutung angesehen, und mittels Bildgebung /Lumbalpunktion abgeklärt werden.
Mr. Evidenz: ..so ungenau die klinische Beschreibung dieses Kopfschmerzes auch ist, er wird doch von15-60 % der Patienten welche mit Subarachnoidalblutung aufgenommen werden retrospektiv beschrieben.
drxmarylle: sentinel headache = headache for the patient and the doc
"The clinical significance and pathophysiology of an sentinel headache have been a matter of debate.
The proposed explanations for an SH range from changes in the wall of the aneurysm without rupture or rupture of an intracranial aneurysm causing minor SAH to “recall bias,” which is completely unrelated to SAH. Beck, 2006
Reblutung bei SAB
Orakel: Symptomatische intrakranielle Aneurysmen welche zu einer Subarachnoidalblutung geführt haben müssen versorgt werden.
Mr. Evidenz: Richtig, die Reblutungsrate beträgt 4 % in den ersten 24 h wenn man eine konservative (ältere) Schätzung heran zieht.
Es werden aber generell Reblutungsraten je nach Studie zwischen 1,7 % in der ISAT Studie, 9,7 % bei Beck et al. und bis zu 17 % bei Fujii et al gefunden.
Orakel: eine schnell mögliche Versorgung ist somit essentiell.
Mr. Evidenz: logisch, jedoch wir erinnern uns ca. 4 % Reblutung in 24 h, demnach werden 96 % bis morgen Früh nicht mehr bluten. Kann die Versorgung also in dieser Nacht mit einer vertretbarem Komplikationsrate durchgeführt werden, dann ist alles in Ordnung. Ansonsten "speed also kills" beim falschen Team zur falschen (Nacht-) Zeit.
Orakel: gibt es eine Patientengruppe welche besonders für eine Reblutung gefährdet ist?
Mr. Evidenz: es gibt Hinweise, dass Patienten mit Warnungskopfschmerz "sentinel headache" vor der Subarachnoidalblutung, eher zu Nachblutungen neigen (Beck, Stroke 2006 ), sowie natürlich jene mit größeren oder multiplen Aneurysmen.
Orakel: Warum diagnostizieren wir den Warnungskopfschmerz meistens retrospektiv?
Mr. Evidenz: meinerseits gibt es keine genaue klinische Beschreibung oder Charakterisierung dieses Kopfschmerzes. Dass es sich um einen Gefäßschmerz im Rahmen der Vergrößerung des Aneurysmas handelt ist eine (gute) Vermutung.
Orakel: Die Kopfschmerzen der Blutung dagegen werden als heftig "wie noch nie" vom Patienten beschrieben und sind somit als Index Symptom leichter identifizierbar . Demgegenüber sind die Warnungskopfschmerzen oft geringere Intensität , führen nicht immer zum Arzt und werden deshalb nicht berichtet, übersehen oder führen zu keiner Bildgebung.
Mr. Evidenz: Der Warnungskopfschmerz kann leider übersehen werden aber trotz der heftigen Kopfschmerzen bei Subarachnoidalblutung gibt es auch hier Patienten die nicht diagnostiziert werden.
In bis zu 5 % der Fälle wird die Diagnose nicht gestellt. Die häufigsten Fehldiagnosen stellen Migräne, einfache Nackenschmerz, oder arterielle Hypertonie dar.
Orakel: wie die meisten akuten neurologischen Erkrankungen haben auch diese Patienten einen erhöhten Blutdruck...
Mr. Evidenz: ...durch die SAB bedingt.
Mr. Evidenz: Bei der Subarachnoidalblutung gibt es zahlreiche Hirn-Herz Interaktionen. Es finden sich viele EKG Veränderungen sowie (seltener) Herzinfarkt ähnliches EKG, regionale Wand Bewegungsstörungen in der Echokardiographie bis zum Herzkreislaufstillstand. Alles das kann die SAB verursachen.
Orakel: sollen wir also bei jedem Herzkreislauf Stillstand an die Subarachnoidalblutung als mögliche Ursache denken?
Mr. Evidenz: wenigstens dran denken.