drxmarylle

der Hirnfrosch

die Ansicht (ein Gehirn)
der Begriff (ein System, cortico-pontin-cerebelläre, cerebello-rubral, rubro-spinal)
die Analyse (einzelne Bahnen)
die Synthese (neue erweiterte Anordnung)

Was sehen Sie?

"heavy traffic"

Welche Bahnsysteme wurden dargestellt?

das Inselbild zerteilt

auf der Insel haben Sie festen Boden unter den Füßen.
Auf dem Meer beginnen die Abenteuer.

Manches ist klar, anderes wird schwerer zu beurteilen.

neurologische Notfälle

Fragen oder Kritik?
Themenwünsche für die Zukunft?

A

Was sehen Sie?

- manchmal
- jetzt
- immer

Ich habe das notwendige, das wahrscheinliche und das problematische Argument (Urteil) in der Medizin beschrieben.
Beim notwendigen Argument (jenes das wahr sein muß und nicht nur kann) habe ich den Hirntod und die Amputation aufgeführt. Entsprechend der Hirntodkriterien kann ein Patient für hirntod erklärt und dann explantiert (..) werden. Diese Vorgangsweise wird aktuell in diesem Artikel hinterfragt. Lesen Sie bitte diesen Artikel.

Orakel: "Kein Patient hat je überlebt wenn er die Kriterien erfüllte"

Mr. EvidenZ: "Es gibt aber Ungewißheit in speziellen Fällen und damit keine Notwendigkeit"

Orakel: "Wann wird Medizin zur Sterbensverlängerung und gaukelt uns falsche Hoffnung (durch geringste Wahrscheinlichkeit) vor?"

Mr. EvidenZ: "Es wäre ein (Irr-)glaube daß durch Scans (PET, fMRI) die Ungewißheit völlig verschwindet".

Orakel: "Es bleibt also dieser Patient der nicht sicher zu diagnostizieren wäre"

Mr. EvidenZ: "Time matters in braindeath, sei nicht zu schnell mit einem notwendigen Urteil"

Mr. EvidenZ: "avoid early prognostication"

Handareal

Karotisstenose

der Hausarzt als Notarzt

Skriptum zur Veranstaltung.
Liebe Downloader, Feedback ist willkommen.

time matters to harm in thrombolysis for stroke

umgezeichnetes Diagramm, genaue Quelle leider vergessen

nur Aura..?

visuelle Aura bei Migräne?
Halluzination bei Posteriorinfarkt?
Halluzination bei Temporallappenanfall?
Amaurosis fugax?
Charles Bonnet syndrome?
simply drunk?

Kopfschmerz in der Notaufnahme

die kleine Insel..

..der Wahrheit,

im rauhen Meer des Scheins..

Bilder-Muster-Diagnostik

A: Bewusstlos, seit wann?

B: seit 1 h

A: Vorgeschichte?

B: keine

A: Angehörige?

B: kommen nach

A: Telefonnummer?

B: Handy

A: immer stabil?

B: Erhöhter Blutdruck, normale Sättigung

A: Pupillen, Streckschablonen?

B: nichts

A: danke

B: ruhigen Dienst

Die klinische Anschauung führt zum klinischen Bild: ruhige Atmung, sättigt gut, normaler RR, geschlossene Augen, vertikale Optomotorikstörung (eine Pupille steht höher als die andere), träger Lichtreflexe, kein Zungenbiß, auf Schmerz Reiz geringes Beugen rechts an der oberen Extremitäten und Strecken links. Babinski beidseits positiv.

Klinische Bilder werden zu klinischen Muster die einen Namen haben: Basilaristhrombose, zentrale Hirn-Venenthrombose, oberen Hirnstammblutung, Thalamus Blutung in den Hirnstamm hinab reichend, postiktal, non konvulsiver status epileptikus, Intoxikation, Elektrolyt Störung, Unterzucker

Ähnliche Muster überlappen sich (Thalamus Blutung in das Mittelhirn reichend, obere Basilaristhrombose) und können nicht sicher unterschieden werden

Einige der klinischen Muster haben einen höheren (Basilaristhrombose) andere einen geringeren (Elektrolytstörung, pontine Myolinolyse) Wahrscheilichkeitsheitsgrad.

Manche Muster sind häufig, manche selten (Hirnvenenthrombose mit bithalamischem Ödem).

Die klinischen Muster sind somit jene Begriffe die sie mit ihren Sinnen und Untersuchungstechniken ohne aufwändiger apparativer Medizin wahrnehmen können. Die Gerätemedizin erweitert nur ihre Sinne wobei sie nur jene Fragen beantworten kann die sie konkret stellen. Manchmal gelingen Zufallstreffer meist sind dies aber Zufallsbefunde. Ohne Muster kein Idee.

Zur Trennung der möglichen klinischen Muster folgt nun die Diagnostik: in diesem Fall zeigt die CT-Angiographie eine Basilaristhrombose im distalen Abschnitt der Basilaris.

Dieses Ergebnis war bereits aufgrund des Musters wahrscheinlich aber nicht notwendig.

Die klinische Anschauung für zum klinischen Bild. (was sehe ich?)
Klinische Bilder werden zu Mustern zusammengefasst. (wie beurteile ich was ich sehe?)
die Diagnostik ist eine Sinneserweiterung, sie präzisiert die Muster (wie beweiße oder negiere ich das Urteil?)

Risiko..

(griechisch für Klippe, Gefahr) … ist mit einem Wagnis verbunden.

Als Sicherheitsexperte, der für eine Ölfirma arbeitet, machen Sie eine Risikoeinschätzung für die Wahrscheinlichkeit kriegerischer Auseinandersetzungen and der Grenze zu Saudi-Arabien. Hier haben die Wahabiten und die Sunniten, welche in der Minderheit sind, Probleme miteinander. Zum aktuellen Zeitpunkt legen Sie das Risiko für Unruhen auf "möglich" und die Auswirkungen auf "kritisch" falls es zu Auseinandersetzungen kommen würde. Diese Einschätzung kann sich ständig ändern. Sie lesen jetzt viele Zeitungen und Berichte aus dieser Region, aktivieren ihre "Freunde vor Ort" und befragen andere Experten...

In meinem derzeitigen Alter lege ich die Wahrscheinlichkeit einer spontan intracraniellen Blutung auf "sehr selten" die Auswirkungen jedoch auf "katastrophal" . Aspirin und Dabigatran erhöhen das Risiko gering und unter einer Antikoagulation wäre eine Blutung immer noch selten. All diese Risiken werden durch die Gefahr des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern überholt (wiederum in Abhängigkeit des CHADS-scores). Auch diese Einschätzungen ändert sich ständig in Abhängigkeit vom Alter, Risikofaktoren..
Sie lesen Fachzeitschriften und diskutieren mit "Experten". Sie sind ein Risikomanager geworden.

Intracranielle Blutung

Time matters in M1 pathology

die Klinikbeschwerde

1000. Dose

in der Zeit gefunden.....

Lesen Sie bitte diesen Link bevor Sie weiterlesen:
die Klinikbeschwerde

von Frau Dr R.M

setzten Sie also: "Die Klinik sei eine Dosenfabrik".

Stellen Sie sich nun eine Konservendose mit italienischen Tomaten vor.

Die Konservendose besteht aus Materie und Form.

1001. Dose

Die Form ist ihre Begrenzung nach außen die Fülle ist ihre Materie.

Sind alle Dosen gleich?

Nach außen schon.

Und ihre Fülle?

Verschieden.

Nach außen gleich nach innen immer unterschiedlich?

So will es die Natur

Und wer füllt die Dose?

Eine Wissenschaft und eine Kunst.

Ist die Medizin eine Wissenschaft oder eine Kunst?

Sie ist mir mehr eine Wissenschaft als eine Kunst.

Sie wählt den Boden aus, auf dem die Frucht der Füllung wächst,
Sie sucht den Dünger aus und wie oft die Frucht gegossen werden soll.
Sie bestimmt den Zeitpunkt wann gepflanzt werden soll.

1002. Dose

Ist die Pflege eine Wissenschaft oder eine Kunst?

Sie ist mir mehr eine Kunst als eine Wissenschaft

Sie pflegt die Pflanze und gießt sie zur richtigen Zeit,
sie beschützt sie vor zu viel Sonne und zu viel Kälte.

Sie bewacht sie am Tag und in der Nacht.

In der Dose ist manchmal mehr und manchmal weniger Wissenschaft
und manchmal mehr und manchmal weniger Pflege enthalten.

Am Ende wird die Frucht geerntet und die Dosen von Maschinen abgefüllt.

Aber nach außen ist die Form der Dose gleich?

Sie scheint gleich.

Ist die Betriebswissenschaft eine Wissenschaft oder ein Kunst?

Sie ist eine Wissenschaft und keine Kunst.

Sie zählt Dosen und vergleicht.

1003. Dose

Kann sie beurteilen wie gut der Inhalt ist?

Sie weiß es nicht.

Kann sie beurteilen wie teuer der Aufwand war?

Sie weiß es genau

Kann sie sich in ihren Zahlen irren?

Nie, aber in ihren Schlüssen daraus....

....dass nur die Zahl der Dosen das erstrebenswerte Ziel der Dosenfirma sei.

....dass billige Dosen günstige wären.

....dass man die Qualität der Wissenschaft & Kunst nicht mit-messen muss.

Kann man das Gefühl der Pflege messen?
Noch nicht.
Kann man die Urteilskraft der Medizin messen?
Noch nicht.
Kann man die Kunst der Betriebswissenschaft messen?
Noch nicht

so viele Dosen

Dosenzählen aber..
Kann man

Bekenntnis eines Dosenfüllers

Vielen Dank Frau Dr. R.M., wer immer Sie sind.

Authoritäten ändern sich

Früher: CPR mit 15:2

Heute: CPR mit 30:2, inbrünstig geübt

Mr. EvidenZ: "Guidelines ändern sich..."

Orakel: "als Doktor mehrmals"

Mr. EvidenZ: " ...womit es keine apodiktischen (notwendigen) sondern nur hypothetische (mögliche oder auch problematische) Regeln gibt.

Mr. EvidenZ: Alter als Funktion des Wandels der Erscheinung in der Zeit.
Orakel: oder Wandel des SCHEINS in der Zeit.

"1 read it in the New England Journal of Medicine, so it must be correct. "

social proof „alle machen es so, es muss richtig sein“

Im Laufe ihrer Ausbildung, bekommen Sie zahlreiche persönliche Ratschläge, wie bestimmte Probleme welchez.B.: im Nachtdienst auftreten, in ihrem Haus gelöst werden.

Zum Einschlafen: Medikament X

für den hohen Blutdruck: Medikament Y

für den hohen Blutzucker: Medikament Z

Wenn viele verschiedene und ihnen wichtige Ärzte ihnen X, Y, Z raten wird dies zu einer Gewissheit.

„ but everybody does it“

Wenn Medikament X, Y, Z dann Jahre später vom Markt genommen oder wegen Nebenwirkungen verboten wird oder einfach nicht mehr state of the art ist, können Sie sich nur schwer von X,Y & Z trennen, denn sie trennen sich nicht nur von einer Gewohnheit sondern auch von den Ratschlägen ihrer Kollegen.

Literaturempfehlung: SEEKING WISDOM From Darwin to Munger By Peter Bevelin

im Notfall sind Sie nicht vernünftig..

Wenn ich Sie vor langer Zeit einmal gefragt habe, "was denkt man wenn man mitten in der Nacht zu einem Notfall geht" dann war die Antwort "gar nichts". Dies liegt meiner Meinung nach darin, dass Sie sich in dieser Situation darauf einstellen, Sinnesdaten aufzunehmen. Sie sind wie ein einziger großer Rezeptor. Anschließend ordnen Sie mittels Ihrem Verstand diese Sinnesdaten zu Mustern, die Sie aus Erfahrung kennen und reagieren auf sie nach Algorithmen, die Sie geübt haben. Das Mustererkennen ist eine Zusammenfassung aus Lehrbuchwissen und Erfahrung, die Algorithmen sind Teil ihres Trainings in Kursen. In diesem Prozess ist keine Vernunft und kein längeres Nachdenken, kein Für und Wider abwägen sondern im wesentlichen ein Erkennen und Reagieren enthalten. Warum so wenig Vernunft? Dies liegt meiner Meinung nach in unserer menschlichen Entwicklung. Wenn ihre Vorfahren vor ca. 30.000 Jahren in der Steppe, im seitlichen Gesichtsfeld einen braunen aus Fell bestehenden Gegenstand, raschnäher kommen gesehen haben, dann dachten Sie weniger darüber nach wie wahrscheinlich es sich um einen Löwen handelte, sondern Sie reagierten instinktiv auf eine potentielle Bedrohung mit Flucht. Eine rationale Betrachtung dieser Situation fand nicht statt, oder erst in ihrer Höhle, wenn Sie ausgelacht wurden, weil Sie vor einem Hasen davongelaufen waren. Letztlich ist dieses HIT and RUN Prinzip evolutionär sehr erfolgreich und Grund warum die Nachkommen existieren. "Ask-questions-later-and-run" Eine statistische Wahrscheinlichkeitsrechnung Löwe vs. anderes braunes Tier, ein komplexes Abwägen Bleiben vs Rennen, war in Notfallsituationen nie Teil unseres damaligen Bauplans. Wir leben nicht mehr in der Steppe, aber auch wenn sich die Umgebung des Menschen rasch ändert bleiben seine genetischen Muster noch immer die eines Jäger und Sammlers. Im 21. Jahrhundert reagieren Sie bei vielen Anlässen ähnlich wie damals als sie noch dieser Jäger waren, nur müssen sie sich heute zu rationalen Feedbackschleifen und Einschränkungen zwingen. Einer dieser rationalen Gründe, der sie zwingen könnte mitten im vorwärts stürmen inne zu halten, ist die Patientenverfügung und der Patientenwille. Da Sie kein Behandlungsrecht haben, ist der Patientenwille für sie zwingend. Dieser niedergeschriebene Wille hemmt sie auf Muster A mit Algorithmus B zu reagieren. Er stoppt Sie. Dies sperrt sich mit dem uns gegebenen Drang, vorwärts zu stürmen, wenn bestimmte Muster uns dazu veranlassen.

Mr. Evidenz: Sie haben als Arzt zwar eine Pflicht aber kein Recht auf Behandlung.

Orakel: Der Patientenwille stoppt uns auf Muster A mit Algorithmus B zu reagieren

langsam Kuppeln

Während Notfälle für Sie vorwiegend rational ablaufen (Muster, Regeln), empfinden Angehörige starke Emotionen (Hoffnung, Angst, Ohnmacht). So kann es geschehen, dass Sie aus dem Schockraum, mit dem Gefühl ihrer Arbeit gut getan zu haben, herauskommen,Zufriedenheit ausstrahlen, und damit den Emotionen der Angehörigen nicht gerecht werden, vor allem dann nicht, wenn ihre Prognose schlecht ausfällt .

Rationalität des Arztes trifft auf Emotion der Angehörigen. Die Kupplung dieser unterschiedlichen Drehzahlen wird hier durch die gemalenen Bilder versinnbildlicht. Sie wurden zur Erklärung gezeichnet um das "Leiden" zu beschreiben.
Jedes andere Mittel um zu Kuppeln ist auch recht. Zeit ist hier der Schlüssel.

Time matters in conversation with relatives.

Medizin am Limit

das problematische Muster

Notwendige Muster: TOD, Amputation

Mögliche Muster: Schlaganfall, Schlaf

Problematische Muster: der ausländische Patient,
der potentielle Kläger

Orakel: Notwendige sind wahr,
mögliche wahrscheinlich
und problematische vorerst falsch.

das forensische Dilemma oder das Thalmann Paradoxon

Please prove me wrong.

Orakel: "Das Thalmann Paradoxon ist eine Ursache der Defensivmedizin"

Neurologische Prognose nach Reanimation

die Regeln aus der Zeit vor therapeutischer Hypothermie

Orakel: gelten noch immer, auch unter Hypothermie

Mr. EvidenZ: sollten sich ändern

Probleme der Prognose-Erstellung bei post hypoxischer Encephalopathy

sie können keine gute Prognose vorhersagen

Sie können mit den Guidelines der AAN nur die schlechte Prognose vorhersagen, also jene welche versterben werden oder schwer behindert bleiben.
Sie können nicht jene gelb eingefärbten Patienten diagnostizieren, welche eine gute Prognose haben werden.

Orakel: Achtung für diese Patienten stellen sie eine Gefahr dar da sie nämlich bei einer falschen Prognoseerstellung diesen Patienten nicht gerecht werden. hier wird der Neurologe zu einem eigenen negativen Prognosefaktor.

avoid early prognostication in post-hypoxic encephalopathy today

"Mr. Evidenz": Während in den alten Reanimationsrichtlinien mit dem 15:2 Rhythmus 40 % der Zeit keine Perfusion des Gehirns, sondern Unterbrechungen durch die Ventilation stattfanden, kommt es mit dem 30:2 Rhythmus nur mehr zu einer 13-prozentigen Unterbrechung der zerebralen Perfusion, verursacht durch die Ventilation. Damit ist die Reanimation sehr zu Gunsten der zerebralen Perfusion abgeändert worden. Dies ist wichtig, da die Langzeitprognose vom zerebralen Outcome bestimmt wird. Die therapeutische Hypothermie, welche sich seit 2002 als einzige neuroprotektive Therapie nach posthypoxischer Enzephalopathie etabliert hat, ist ca. zehn Jahre später Teil der Behandlungs Strategien der meisten Intensivstationen wobei es Länder spezifische Unterschiede in der Geschwindigkeit der Implementierung gibt.

Obwohl diese Behandlungsstrategie seit 2002 bekannt ist, wurden die Guidelines der AAN aus dem Jahre 2006, welche die Grundlagen der Prognoseerstellung darstellen mit Daten erstellt welche vorwiegend aus der Zeit vor Einführung der therapeutischen Hypothermie stammen (Propac Study, Zandbergen 2006).
Diese Guidelines können eine schlechte Prognose (CPC 1, CPC 2, Tod, persistent vegetative state, und schwere Behinderung) anhand der Hirnstamm Reflexe, des Vorhandenseins eines Status myoklonicus, der SSEP (EVP) und der NSE (neuron spezifische Enolase im Labor) mit einer falsch positiven Rate (FPR) von 0- 0,7 vorhersagen. Somit sind diese Richtlinien zur Erstellung einer negativen Prognose sehr gut.
Die therapeutische Hypothermie führt nun zur einem Unsicherheitsfaktor, welche dadurch ausgedrückt wird das die falsch positive Rate für all diese Tests nicht mehr 0 ist. Wir sind und also in der Aussage, dass der Patient eine schlechte Prognose haben wird nicht mehr ganz so sicher wie vor Einführung der Hypothermie.
Es gibt noch weitere Probleme: all diese Tests haben eine sehr geringe Sensitivität. Es gibt also Patienten welche normale Hirnstammreflexe, unauffällige SSEP und andere unauffällige Befunde zeigen und trotzdem eine schlechte Prognose haben werden. Diese Patienten können von Ihnen nicht sicher diagnostiziert werden und benötigen einen längeren zeitlichen Verlauf.
Zudem können sie in keiner Weise jene Patienten vorhersagen, welche einen guten Verlauf haben werden. So waren in der Propac-Studie nach einem Monat 7 Patienten mit einem guten neurologischen Outcome und 10 Patienten mit leichter Behinderung. Von 34 Schwerbehinderten Patienten verbesserten sich nach einem Jahr immerhin noch zehn Patienten. Diese besser werdenden Patienten können von Ihnen a priori nicht diagnostiziert werden, ganz im Gegenteil, hier wird der Neurologe welcher ja nur eine schlechte Prognose abgeben kann zur Gefahr, wenn er den Patienten zu früh als schlecht beurteilt. Demzufolge gibt es in einem Circulation Paper (Stub 2001) eine deutliche Empfehlung, welcher ich mich völlig anschließen möchte "Avoid early prognostication". Äußern Sie sich nicht negativ über eine Prognose vor dem 3. Tag, da eine entsprechende Prophezeiung sich sonst erfüllen könnte.Wenn Sie sich nicht sicher sind lassen Sie sich Zeit auch über den 3. Tag hinaus.

Orakel: ein Tipp: Patienten im Status epilepticus können einen pathologischen Hirnstammstatus aufweisen welcher sich nach Behandlung des Status normalisiert und somit als schlechter eingestuft werden kann als er tatsächlich ist. Hier ist ein EEG und die Behandlung des Status epilepticus nötig. Diese Patienten zeigen manchmal typische Augensymptome "Sie schauen ihre Nasenspitze an, schauen nach unten, epileptischer Nystagmus,Hippus der Pupille".

Orakel: Das EEG wird in den kommenden Guidelines eine wichtigere Rolle spielen.

Orakel: Die Prognoseerstellung könnte sich vom dritten Tag (bisher) nach hinten verschieben.

Orakel: Die evozierten Potenziale bleiben vermutlich gleich robust.

Brainstem

posthypoxische Enzephalopathie

Thrombolyse oder keine Thrombolyse

Ein 49 jähriger Mann kommt innerhalb 2 h nach Beginn der Symptomatik mit einem territorialen Mediainfarkt rechts in die Ambulanz. Das klinische Bild: Schaut nach rechts, ist links gelähmt. In der Computertomographie zeigen sich keine Infarktfrühzeichen, es besteht ein hypertenses Media-Zeichen, neurosonographisch ist die A. cerebri media rechts im M1 Segment verschlossen.

Im Labor besteht eine Thrombozytämie mit 65.000 U/l.

In den Ausschlusskriterien der Thrombolyse, liegt der der Wert ab dem eine Thrombolyse nicht mehr durchgeführt werden darf, unter 100.000 U/l.

Zeitlich sind sie jetzt bei Stunde 2, Minute 30, eine Angiographie ist heute nicht möglich.

Angehörige sind keine mitgekommen und können nicht erreicht werden.

Thrombolysieren sie diesen Patienten außerhalb des Protokolls?

Intubation? zwei Szenarien

Beatmen oder Nicht-Beatmen?

Patient, 65 Jahre, Urlauber, ihnen nicht bekannt, bewusstlos mit Atem Insuffizienz im Schockraum.
Atemmuster und Blutgas Analyse: Intubation nötig. Ehefrau berichtet, dass der Patient einen Suizidversuch bei bekanntem Hirntumor durchgeführt habe, Schlafmittel und Antidepressiva vermutet. Arztbrief von peripherem Krankenhaus wird vorgelegt: Glioblastom. Von Ihnen geschäzte Prognose max. 6 Mo.-1 Jahr. Sie schildert Ihnen eindringlich, dass es eine Patientenverfügung gäbe in welcher intensivmedizinische Maßnahmen vom Patienten kategorisch abgelehnt werden.
Sie sagt, es sollten " keine sterbensverlängernden Maßnahmen" gesetzt werden und sie würde es wünschen wenn die Medizin dem Willen ihres Mannes stattgegeben könne. Sie ist verzweifelt aber glaubwürdig. Sie haben keine Zeit mehr..

Würden Sie diesen Patienten beatmen ?

nervous neurologist sign

Wie entsteht dieses Zeichen? Warum?

vestibulooculärer Reflex (VOR) vs visuelles System

VOR: 8 ms schnell

Visuelles Folgen: 75 ms langsam

lost souls in stroke

Gespräch der Geister

Einschlusskriterien: Gründe es zu tun

Ausschlusskrieterien: Gründe es nicht zu tun

alte Weine

Schema eines möglichen Musters

Wie Sie in den letzten 200 Posts mitbekommen haben denke ich in klinischen Bildern die ich Muster nenne und nicht in konkreten Syndromen als welche sich die Patienten nie vorstellen.
Ich unterteile die Muster in notwendige, mögliche und problematische Muster (Beispiel siehe: der ausländische Patient).
Ein Muster ist ein Schema mit dem Sie mittels (einer Regel) ihre Eindrücke ordnen, ansonsten würden Sie ja ständig denken müssen und die Realität neu erfinden, so wie beim ersten Nachtdienst. Mit dem Alter nimmt diese Denkarbeit ab, die Mustererkennung nimmt zu, weswegen ältere Weine nicht immer die besten sind.