Zufallsbefund eines intracerebralen Aueurysmas

"In our study, all but three aneurysms were smaller than 7 mm, and all but two were located in the anterior circulation. The reported risk of rupture for aneurysms of this size in the anterior circulation over a period of 4 years is 0%. Therefore, persons in our study with aneurysms of the anterior circulation that were under 7 mm in diameter were not referred for follow-up or medical treatment". 
Incidental Findings on Brain MRI in the General Population. NEJM 2007

• Orakel: "keine Kontrollen bei Aneus in der vorderen Zirkulation < 7mm, mutig&konsequent"

"In conclusion, we have shown that 10% of aneurysm followed by serial MRA will enlarge over a period of approximately 4 years and that original aneurysm diameter as measured from MRA source images is an independent predictor for enlargement.
Aneurysms > 8 mm in diameter were particularly likely to enlarge".
Frequency and Risk Factors Intracranial Aneurysm Enlargement on Serial Magnetic Resonance. Stroke 2008

• Orakel: "wenn gefunden wachsen 10% der Aneurysmen in 4 Jahren. Also: Einer von 10"

"We found that traditional risk factors for aneurysm formation and rupture such as female gender, smoking, and
hypertension were not associated with enlargement. Aneurysm growth might be a separate process from formation and rupture".
Frequency and Risk Factors Intracranial Aneurysm Enlargement on Serial Magnetic Resonance. Stroke 2008

• Orakel: "...but finally rupture out of the blue!?"

Warning bleeding in SAB ?

Die Patientin, 65 jährig, schilderte am Telefon geringe Kopfschmerzen. Die jährlichen Verlaufskontrollen des Art. com ant. Aneurysmas von 2 mm Größe zeigten über die letzten 2 Jahre keine Progredienz. Die Bildgebung war wegen Tinnitus durchgeführt worden, als Zufallsbefund kam dann das kleine Aneurysma zur Darstellung. Wir hatten ihr erklärt, dass neu aufgetretene heftige Kopfschmerzen, sie in die Notambulanz führen müsse. Die aktuellen Beschwerden waren nicht stark jedoch "anders" als ihr bekannt. Ein typischer heftiger Kopfschmerz hinweisend für eine SAB bestand nicht, und doch die Kopfschmerzen beunruhigten sie, nicht zuletzt wegen der regelmäßigen Kontrollen und Hinweise.

Im Telefonat fragte sie wie rasch ein 2 mm großes Aneurysma pro Jahr wachsen könne?


siehe auch: Wermer 2006
siehe auch: Burns 2009

Migraene & Aneurysma

siehe auch: Wermer 2007

siehe auch Toshihiro 2009

siehe auch: Makoto2010

Migraene & Aneurysma

F rank, 30 jährig, kam wegen der ihm bekannten halbseitigen pulsierenden Kopfschmerzen, welche seit dem 16. Lebensjahr bestanden, einmal pro Monat auftraten und gelegentlich mit Sehstörungen verbunden waren. Neu war eine einmalige Episode mit Sprachstörung im Rahmen der visuellen Aura. 
In der durchgeführten Bildgebung mittels MRT und MRA zeigte sich ein 3 mm großes Mediabifurkationsaneurysma links.

Weiteres Procedere?

..führen zu Fragen

siehe auch Vernooij 2007

Zufallsbefunde...

Migraene & Cavernom

F rank, 30 jährig, kam wegen der ihm bekannten halbseitigen pulsierenden Kopfschmerzen, welche seit dem 16. Lebensjahr bestanden, einmal pro Monat auftraten und gelegentlich mit Sehstörungen verbunden waren. Neu war eine einmalige Episode mit Sprachstörung im Rahmen der visuellen Aura. In der durchgeführten Bildgebung mittels MRT zeigte sich ein Cavernom (ca. 1cm) frontoparietal links mit Hämosiderinrand ohne begleitendes Ödem.

                                                  

• Orakel: "Keine Blutung, keine weiteren bildgebenden Kontrollen da keine Konsequenz ableitbar ist".

Einverstanden?

siehe auch Rustam Al-Shahi Salman 2008
siehe auch Batra 2009

Extrawork for stroke

B ei Schlaganfall und niederem Druck = Cave!

Sono-workup ala xmarylle (kein offizielles Protokoll)

Siehe auch:  Cardiac workup of ischemic stroke

Wenn der Monitor mit Ihnen spricht

H err A., 69 jährig, kam mit einer plötzlich aufgetretenen Hemiparese links im Lyse-Fenster zu uns. Trotz der vorwiegend rechts hemispherischen Symptomatik war der Patient aphatisch. Bei Hemiparese links und Aphasie wurden zwei Herde (embolisch) oder eine Linkshändigkeit vermutet. Das Labor war unauffällig, es bestanden keine Entzündungszeichen. Es fand sich kein Zungenbiss, kein Hinweis für ein Anfallsgeschehen. Auffallend am Monitor war der niedrige Blutdruck 100/60 mm Hg und die Tachykardie 140-160/min. Der Patient war motorisch sehr unruhig, die Pupillen auffallend weit. Er war  stark gestresst. Es wurde bei sonographisch voller Blase ein Blasenkatheter gelegt, welcher zu keiner Besserung führte. Nach Dormicum Vendal kam es zu einer geringen Besserung der Unruhe. Die nun akut durchgeführte Bildübung war cerebral unauffällig. Der Patient wurde nicht lysiert. Warum?

beschwerdefrei

D ie zufällig entdeckte "Optomotorikstörung" war asymptomatisch.

Es bestanden keine Doppelbilder, .

Wie heißt dieses klinisch Bild?

"The door study" von Daniel Simons auf You Tube

"The invisible gorilla" von Daniel Simons auf You Tube

Karotisstenose versus Vorhofflimmern

Orakel gegen Evidenz 3

in bezug auf diesen Fall
d as Orakel: "Die Kombination aus multiplen Schlaganfällen und erhöht Entzündungszeichen kann hinweisend für eine Endokarditis sein. Hier ist es hilfreich die transthorakale Echokardiographie als Neurologe akut selbst durchführen zu können. Diese zeigt zwar meist keine Vegetationen, häufig jedoch eine pathologische Funktion der Herzklappe. Mit diesem Vorbefund urgieren Sie die weiteren Schritte der Kardiologen um 1 bis 2 Tage.
Bei nachgewiesener Endokarditis keine Vollheparinisierung durchführen, da die septisch embolischen Infarkte häufig hämorrhagisch transformieren und unter Heparin stark einbluten können. Bei Aussicht auf eine klappenerhaltende Operation rasche Operation anstreben (innerhalb der ersten 4 Tage)". Herz vor Hirn.

M r. Evidenz: "die Herz vor Hirn Mentalität das Orakels bei embolischen Komplikationen von Endokarditis mit rascher OP innerhalb der ersten Tage wird in der Literatur erst seit wenigen Jahren unterstützt. Bei embolische Schlaganfällen ist das Blutungsrisiko durch die Herzlungenmaschine (Vollheparinisierung) theoretisch erhöht, praktisch gibt es keinen Hinweis für erhöhte Mortalität durch eine frühe Operation. Derzeit ist die frühe Operation an der Klappe mit Sanierung des Focus und eventuell klappen rekonstruierender Operation der medikamentösen Behandlung überlegen".

d as Orakel: "es gibt eine Situation in der die Herz vor Hirn Mentalität ins Wanken kommt. Sollte während der Abklärung ein mykotisches  Aneurysma zur Darstellung kommen... Das genaue Procedere in diesem Fall wäre eventuell Aneurysma vor Herz je nach Größe und Lage des Aneurysmas".

M r. Evidenz:  "no comment. Literature search is needed".

Herz- Hirn double-trouble 2

I m Anschluss an einige Tage Fieber und Gliederschmerzen bemerkte Frau F, 35j, ein Flimmern im rechten Gesichtsfeld sowie eine Schwäche der rechten Hand. Das Flimmern war reversibel, die geringe Schwäche persistierte. Im CT zeigte sich ein unauffälliger Befund, im MRT fanden sich multiple kleine embolische Infarkte im Media Territorium beidseits. Die transthorakale Echokardiographie zeigte eine Mitralklappeninsuffizienz Grad II, die transösophageale Echokardiographie bestätigte den Verdacht einer Mitralklappenendokarditis mit einer Vegetation von über 1 cm und paravalvulärem Leck. Im Labor bestand erhöhte Entzündung Zeichen (crp:5, Leukos: 14.000).

Orakel gegen Evidenz 2

in bezug auf diesen Fall
D as Orakel: "das Risiko nach Gehirnblutung unter AK Therapie wieder zu bluten, ist nicht wesentlich erhöht, als im Vergleich zu AK Therapie allein. An Patienten die zweimal deswegen kamen, kann ich mich nicht erinnern. Die Antikoagulation falls sie nötig ist kann nach circa 10 Tagen wieder begonnen werden, während dieses Zeitraumes ist auch das Thrombembolie Risiko gering, Schlaganfälle während dieses Zeitraumes sind selten. Trotz der Literatur welche auch für mechanische Klappen einen sicheren Zeitraum innerhalb der ersten 10 Tage ohne AK Therapie beschreibt, wäre ich bei mechanischen Klappen nervös solange sie nicht antikoagulierte sind."

M r. Evidenz: Liebes Orakel wie immer viel zu ungenau. Risiko das in % pro Patientenjahr gemessen wird, und netto nur gering ist, kann nicht mit der Erfahrung eines Menschen beurteilt werden. Dein Beitrag ist gut gemeint aber letztlich redundant. Das generelle Risiko von "major bleeding" bei Patienten unter AK Therapie  liegt bei 2-3 % pro Jahr. Das Risiko erhöht sich bei alten Patienten und INR > 4. Nach einer Hirnblutung unter AK Therapie liegt das Risiko für eine neuerliche Blutung bei 2-4 % pro Jahr, dies jedoch deutlich abhängig von der Lokalisation der Blutung. Basalganglienblutungen welche hypertensiv bedingt sind haben eine geringere Rezidivrate (2 % pro Jahr) als lobär lokalisierte Hämatome welche durch eine Amyloid Angiopathie verursacht wurden (4 % pro Jahr). Demgegenüber steht das Thrombembolie Risiko bei Vorhofflimmern welches durchschn. bei 2-5 % pro Jahr liegt. Dieses Risiko kann man durch den CHADS2 Score noch genauer bestimmt werden. Bei null Punkten liegt das Risiko bei 1,9 % pro Jahr, bei sechs Punkten bei 18 % pro Jahr. Entsprechend einer Studie muss das Risiko der Thrombembolie über 7 % pro Jahr betragen um nach einer Basalganglienblutungen einen Wiederbeginn mit AK Therapie zu rechtfertigen. Bei Amyloid Angiopathie mit Lobärhämatom würde nach dieser Studie gar keine AK Therapie mehr begonnen werden. Derzeit gibt es Empfehlungen dass bei Patienten mit embolischen Schlaganfällen und Vorhofflimmern frühestens nach 10-14 Tagen mit der AK Therapie wieder begonnen werden kann.

Orakel gegen Evidenz 1

in bezug auf diesen Fall
D as Orakel:    "Sintrom ist eine sichere Therapie, cerebrale Blutungen treten nicht überproportional auf, wir würden dann permanent antikoagulierte Patienten auf unsere Intensivstation sehen. Wehe aber man setzt Sintrom ab, zum Beispiel wegen eines Zahnarztbesuches, dann kommen die Probleme die wir dann auf unserer Stroke unit beobachten. Absetzen von Sintrom ist häufig mit Schlaganfällen verbunden".

M r. Evidenz:    "Wie immer macht es sich das Orakel zu einfach. Sintrom erhöht signifikant das cerebrale Blutungsrisiko im Vergleich zur generellen Population. Erhöhte INR und höheres Alter sind klare Risikofaktoren für eine Blutung. Nach einer Blutung sind vor allem die ersten 24 h für den Patienten am gefährlichsten. Innerhalb der ersten 3 h kommt es zu einer Hämatomzunahme von einem Drittel bei circa 30 % der Patienten (insbesondere in der ersten Stunde). Aus diesem Grund sollte das erste Krankenhaus die Antagonisierung vornehmen und nicht erst das letzte Zentrum ("time matters in cerebral bleeding"). In den weiteren 20 h kommt es bei weiteren 12 % der Patienten zu einer Hämatomzunahme um 30 %. Insgesamt entwickeln circa 70 % der Patienten eine Größenzunahme innerhalb der ersten 24 h. Im ersten Tag nach der Blutung ist das Risiko der Größenzunahme der Blutung klar über dem der Thrombembolie bei VHF anzusetzen. Bei genauerer Untersuchung  findet man aber venöse Thrombosen in 16 % der Patienten schon innerhalb der ersten 10 Tage nach stationärer Aufnahme. Soviel nur zur Akutphase. Es kommt aber der Tag an dem das Thrombembolierisiko das Blutungsrisiko einholen kann.

Herz-Hirn double-trouble

V or einem Jahr hatte Herr F, 82j, ein plötzliches Gesichtsfeldsdefizit erlebt. Bildgebend kam ein Schlaganfall im Territorium der Arterie cerebri posterior zur Darstellung. Bei Vorhofflimmern und vermuteter Kardioembolie wurde eine Antikoagulation begonnen. Heute bemerkte er eine plötzlich aufgetretene leichte Lähmung der Hand und einen hängenden Mundwinkel rechtsseitig. Bildgebend kann eine kleine Stammganglienblutung zur Darstellung (Putamen, Globus palidum links ). Bei INR von 2,2 wurde, zur Antagonisierung von Sintrom, Vitamin K.  (wirkt innerhalb von Stunden) sowie Prothrombin Komplex (wirkt innerhalb von Minuten) gegeben. Über die Nacht kam es zu einer leichten Zunahme der Blutung im CT jedoch nicht zu einer wesentlichen Verschlechterung des klinischen Zustandbildes. Die brachiofazial betonte Hemiparese blieb inkomplett, die Blutung reichte nur an die innere Kapsel heran ohne sie zu betreffen. Es stellte sich die Frage wie die weitere Sekundärprophylaxe des Patienten in Zukunft aussehen sollte. AK Therapie? Wann?

Sabixta post Dienst

post_Dienst_Sabixta

Letztlich sollten Sie jetzt in der Lage sein
klinische Muster auch dann noch zu erkennen
wenn Sie entstellt oder Sie selbst durch
Schlafdefizit eingeschränkt sind.
Im Anschluss an den Nachtdienst ist ihre Beurteilungsfähigkeit aber stark eingeschränkt.
Einfache Dinge verschwimmen dann.
zeit zum Gehen.