Mögliche Muster: Schlaganfall, Schlaf
Problematische Muster: der ausländische Patient,
der potentielle Kläger
Orakel: Notwendige sind wahr,
mögliche wahrscheinlich
und problematische vorerst falsch.
das problematische Muster
Mögliche Muster: Schlaganfall, Schlaf
Problematische Muster: der ausländische Patient,
der potentielle Kläger
Orakel: Notwendige sind wahr,
mögliche wahrscheinlich
und problematische vorerst falsch.
das forensische Dilemma oder das Thalmann Paradoxon
Orakel: "Das Thalmann Paradoxon ist eine Ursache der Defensivmedizin"
Neurologische Prognose nach Reanimation
Orakel: gelten noch immer, auch unter Hypothermie
Mr. EvidenZ: sollten sich ändern
sie können keine gute Prognose vorhersagen
Sie können nicht jene gelb eingefärbten Patienten diagnostizieren, welche eine gute Prognose haben werden.
Orakel: Achtung für diese Patienten stellen sie eine Gefahr dar da sie nämlich bei einer falschen Prognoseerstellung diesen Patienten nicht gerecht werden. hier wird der Neurologe zu einem eigenen negativen Prognosefaktor.
avoid early prognostication in post-hypoxic encephalopathy today
"Mr. Evidenz": Während in den alten
Reanimationsrichtlinien mit dem 15:2 Rhythmus 40 % der Zeit keine Perfusion des
Gehirns, sondern Unterbrechungen durch die Ventilation stattfanden, kommt es
mit dem 30:2 Rhythmus nur mehr zu einer 13-prozentigen Unterbrechung der zerebralen
Perfusion, verursacht durch die Ventilation. Damit ist die Reanimation sehr zu
Gunsten der zerebralen Perfusion abgeändert worden. Dies ist wichtig, da die
Langzeitprognose vom zerebralen Outcome bestimmt wird. Die therapeutische
Hypothermie, welche sich seit 2002 als einzige neuroprotektive Therapie nach
posthypoxischer Enzephalopathie etabliert hat, ist ca. zehn Jahre später Teil
der Behandlungs Strategien der meisten Intensivstationen wobei es Länder
spezifische Unterschiede in der Geschwindigkeit der Implementierung gibt.
Obwohl diese Behandlungsstrategie seit
2002 bekannt ist, wurden die Guidelines der AAN aus dem Jahre 2006, welche die
Grundlagen der Prognoseerstellung darstellen mit Daten erstellt welche
vorwiegend aus der Zeit vor Einführung der therapeutischen Hypothermie stammen (Propac
Study, Zandbergen 2006).
Diese Guidelines können eine schlechte Prognose (CPC 1, CPC 2, Tod, persistent vegetative state, und schwere Behinderung) anhand der Hirnstamm Reflexe, des Vorhandenseins eines Status myoklonicus, der SSEP (EVP) und der NSE (neuron spezifische Enolase im Labor) mit einer falsch positiven Rate (FPR) von 0- 0,7 vorhersagen. Somit sind diese Richtlinien zur Erstellung einer negativen Prognose sehr gut.
Die therapeutische Hypothermie führt nun zur einem Unsicherheitsfaktor, welche dadurch ausgedrückt wird das die falsch positive Rate für all diese Tests nicht mehr 0 ist. Wir sind und also in der Aussage, dass der Patient eine schlechte Prognose haben wird nicht mehr ganz so sicher wie vor Einführung der Hypothermie.
Es gibt noch weitere Probleme: all diese Tests haben eine sehr geringe Sensitivität. Es gibt also Patienten welche normale Hirnstammreflexe, unauffällige SSEP und andere unauffällige Befunde zeigen und trotzdem eine schlechte Prognose haben werden. Diese Patienten können von Ihnen nicht sicher diagnostiziert werden und benötigen einen längeren zeitlichen Verlauf.
Zudem können sie in keiner Weise jene Patienten vorhersagen, welche einen guten Verlauf haben werden. So waren in der Propac-Studie nach einem Monat 7 Patienten mit einem guten neurologischen Outcome und 10 Patienten mit leichter Behinderung. Von 34 Schwerbehinderten Patienten verbesserten sich nach einem Jahr immerhin noch zehn Patienten. Diese besser werdenden Patienten können von Ihnen a priori nicht diagnostiziert werden, ganz im Gegenteil, hier wird der Neurologe welcher ja nur eine schlechte Prognose abgeben kann zur Gefahr, wenn er den Patienten zu früh als schlecht beurteilt. Demzufolge gibt es in einem Circulation Paper (Stub 2001) eine deutliche Empfehlung, welcher ich mich völlig anschließen möchte "Avoid early prognostication". Äußern Sie sich nicht negativ über eine Prognose vor dem 3. Tag, da eine entsprechende Prophezeiung sich sonst erfüllen könnte.Wenn Sie sich nicht sicher sind lassen Sie sich Zeit auch über den 3. Tag hinaus.
Diese Guidelines können eine schlechte Prognose (CPC 1, CPC 2, Tod, persistent vegetative state, und schwere Behinderung) anhand der Hirnstamm Reflexe, des Vorhandenseins eines Status myoklonicus, der SSEP (EVP) und der NSE (neuron spezifische Enolase im Labor) mit einer falsch positiven Rate (FPR) von 0- 0,7 vorhersagen. Somit sind diese Richtlinien zur Erstellung einer negativen Prognose sehr gut.
Die therapeutische Hypothermie führt nun zur einem Unsicherheitsfaktor, welche dadurch ausgedrückt wird das die falsch positive Rate für all diese Tests nicht mehr 0 ist. Wir sind und also in der Aussage, dass der Patient eine schlechte Prognose haben wird nicht mehr ganz so sicher wie vor Einführung der Hypothermie.
Es gibt noch weitere Probleme: all diese Tests haben eine sehr geringe Sensitivität. Es gibt also Patienten welche normale Hirnstammreflexe, unauffällige SSEP und andere unauffällige Befunde zeigen und trotzdem eine schlechte Prognose haben werden. Diese Patienten können von Ihnen nicht sicher diagnostiziert werden und benötigen einen längeren zeitlichen Verlauf.
Zudem können sie in keiner Weise jene Patienten vorhersagen, welche einen guten Verlauf haben werden. So waren in der Propac-Studie nach einem Monat 7 Patienten mit einem guten neurologischen Outcome und 10 Patienten mit leichter Behinderung. Von 34 Schwerbehinderten Patienten verbesserten sich nach einem Jahr immerhin noch zehn Patienten. Diese besser werdenden Patienten können von Ihnen a priori nicht diagnostiziert werden, ganz im Gegenteil, hier wird der Neurologe welcher ja nur eine schlechte Prognose abgeben kann zur Gefahr, wenn er den Patienten zu früh als schlecht beurteilt. Demzufolge gibt es in einem Circulation Paper (Stub 2001) eine deutliche Empfehlung, welcher ich mich völlig anschließen möchte "Avoid early prognostication". Äußern Sie sich nicht negativ über eine Prognose vor dem 3. Tag, da eine entsprechende Prophezeiung sich sonst erfüllen könnte.Wenn Sie sich nicht sicher sind lassen Sie sich Zeit auch über den 3. Tag hinaus.
Orakel: ein Tipp: Patienten im Status epilepticus können einen pathologischen Hirnstammstatus aufweisen welcher sich nach
Behandlung des Status normalisiert und somit als schlechter eingestuft werden kann als
er tatsächlich ist. Hier ist ein EEG und die Behandlung des Status epilepticus nötig.
Diese Patienten zeigen manchmal typische Augensymptome "Sie schauen ihre
Nasenspitze an, schauen nach unten, epileptischer Nystagmus,Hippus der Pupille".
Orakel: Das EEG wird in den kommenden
Guidelines eine wichtigere Rolle spielen.
Orakel: Die Prognoseerstellung könnte sich vom
dritten Tag (bisher) nach hinten verschieben.
Orakel: Die evozierten Potenziale bleiben vermutlich
gleich robust.
Thrombolyse oder keine Thrombolyse
Ein 49 jähriger Mann
kommt innerhalb 2 h nach Beginn der Symptomatik mit einem territorialen
Mediainfarkt rechts in die Ambulanz. Das klinische Bild: Schaut nach rechts, ist links gelähmt. In der Computertomographie zeigen sich
keine Infarktfrühzeichen, es besteht ein hypertenses
Media-Zeichen, neurosonographisch ist die A. cerebri media rechts im M1 Segment
verschlossen.
Im Labor besteht eine
Thrombozytämie mit 65.000 U/l.
In den Ausschlusskriterien der Thrombolyse, liegt
der der Wert ab dem eine Thrombolyse nicht mehr durchgeführt werden darf, unter
100.000 U/l.
Zeitlich sind sie
jetzt bei Stunde 2, Minute 30, eine Angiographie ist heute nicht möglich.
Angehörige sind
keine mitgekommen und können nicht erreicht werden.
- Thrombolysieren sie diesen Patienten außerhalb des Protokolls?
Beatmen oder Nicht-Beatmen?
Patient, 65 Jahre, Urlauber, ihnen nicht bekannt, bewusstlos mit Atem Insuffizienz im Schockraum.
Atemmuster und Blutgas Analyse: Intubation nötig. Ehefrau berichtet, dass der Patient einen Suizidversuch bei bekanntem Hirntumor durchgeführt habe, Schlafmittel und Antidepressiva vermutet. Arztbrief von peripherem Krankenhaus wird vorgelegt: Glioblastom. Von Ihnen geschäzte Prognose max. 6 Mo.-1 Jahr. Sie schildert Ihnen eindringlich, dass es eine Patientenverfügung gäbe in welcher intensivmedizinische Maßnahmen vom Patienten kategorisch abgelehnt werden.
Sie sagt, es sollten " keine sterbensverlängernden Maßnahmen" gesetzt werden und sie würde es wünschen wenn die Medizin dem Willen ihres Mannes stattgegeben könne. Sie ist verzweifelt aber glaubwürdig. Sie haben keine Zeit mehr..
- Würden Sie diesen Patienten beatmen ?